SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gelis

Umur : 50 tahun

Alamat : Jl. Sumatra no.120

Nomor HP : 0897-8392-170

Orang tua dari siswa : Ciko Christian

Kelas : X IPA 1

Bertindak dan untuk atas nama orang tua siswa tersebut di atas pada sekolah SMAN 1 Kuala
Kapuas menyatakan dengan sungguh-sungguh:

1. Menginginkan dilaksanakan pembelajaran pada tahun pelajaran 2021/2022 dilakukan

secara tatap muka di sekolah;
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra putri kami untuk mematuhi protokol
kesehatan penanganan dan pencegahan covid-19;
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksanakan selama
masa pandemic covid-19.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun dan
pihak manapun.

Kuala Kapuas, 2021

Yang membuat pernyataan

Orang tua siswa,

……………………………………………