SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU AL-IHSAN

Jl. HOS. Cokroaminoto No.5 – Pasuruan

Telp. 082-232395587 NPSN: 69966402
email : sdit.alihsan.pas@gmail.com website : sdit-alihsan.sch.id

Pasuruan, 03 November 2022

Nomor : 029/ IHS.KS-1/ XI / 2022
Lampiran :-
Perihal : Surat Pemberitahuan

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Wali Murid
Di tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Segala puji hanya milik Allah q yang telah mencurahkan rahmat-Nya kepada kita, shalawat serta

salam semoga tercurahkan kepada Rasulullah a beserta keluarga, sahabat, dan para pengikutnya yang

baik hingga akhir zaman.

Bapak/Ibu yang kami hormati, menindaklanjuti surat dari Puskesmas Bugul Kidul terkait dengan

Kegiatan puskemas di sekolah yang akan dilaksanakan pada besok hari jumat tanggal 04 November

2022. Maka kami informasikan beberapa hal diantaranya ;

1. Dilaksanakan BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah) DT untuk siswa kelas 1

2. Dilaksanakan BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah) TD untuk siswa kelas 2 dan 5

3. Pembelajaran tetap berjalan seperti biasa pada hari tersebut

4. Siswa kelas 1, 2, dan 5 membuat/ mengisi surat pernyataan bersedia/ tidak bersedia vaksin

sesuai format terlampir dan dikumpulkan ke wali kelas saat awal masuk/pagi. Bisa

menggunakan format tersebut (print), atau tulis tangan.

Demikian pemberitahuan dari kami atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

Jazakumullahu khairan.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Kepala Sekolah
SDIT AL-IHSAN

Rakhmat Hadi S, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN/ PENOLAKAN IMUNISASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (orang tua) : ............................................................................

Usia/ tanggal lahir : ............................................................................

Alamat : ............................................................................

Orangtua/wali dari Ananda :

Nama (siswa) : ............................................................................

Kelas : ............................................................................

Usia/ tanggal lahir : ............................................................................

Alamat : ............................................................................

Setelah mendapat penjelasan dan saya mengerti segala hal yang berkaitan dengan

kegiatan tersebut, dengan ini saya menyatakan SETUJU* / MENOLAK* untuk dilakukan

tindakan imunisasi ..............

Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan.

Pasuruan, ........................

( Nama terang & tanda tangan)