SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

KEBENARAN BAHAN/DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor Induk Mahasiswa :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Fakultas :
Jurusan :
Semester :
Alamat Perguruan Tinggi :
No Telp/HP :

Dengan permohonan yang saya ajukan ini, saya menyatakan bahwa :

1. Bertanggungjawab penuh terhadap kebenaran persyaratan bahan/dokumen yang saya
ajukan/lampirkan.
2. Akan menggunakan bantuan pendidikan ini untuk keperluan pendidikan.
3. Jika dikemudian hari dokumen yang saya ajukan ini dinyatakan palsu/tidak benar
maka saya siap bertanggungjawab sepenuhnya dan mengembalikan dana bantuan
tersebut ke Kas Daerah Kabupaten Pelalawan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Pangkalan Kerinci, Oktober 2022

Yang membuat pernyataan,

Matera
i
10.000,

(NAMA JELAS)