SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / PIHAK YANG MEMBIAYAI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
No. KTP/NIK :
Alamat Tempat Tinggal :

menyatakan bahwa seluruh data yang diisikan pada …. adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan dengan bukti otentik.

Jika di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data isian dan bukti, saya dan mahasiswa yang
bertandatangan di bawah ini bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Universitas Sumatera
Utara, berupa pembayaran Uang Kuliah Tunggal penuh (kelompok tertinggi) hingga mahasiswa
tersebut diberhentikan/digugurkan statusnya sebagai mahasiswa Universitas Sumatera Utara.

Medan,
(Tempat, Tanggal)

Menyetujui, Yang menyatakan,

Materai
Rp 6000

(Nama Lengkap Mahasiswa) (Nama Orang Tua/Pihak yang Membiayai)

NIM