SURAT KETERANGAN

TIDAK MENGAJUKAN BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap :

Tempat, tanggal lahir :

NIK :

Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa Saya Tidak Mengajukan Beasiswa Lain sebagai
bentuk persyaratan dalam verifikasi KIP-K SELURUH JALUR TAHUN 2023. Apabila di
kemudian hari terbukti saya mengajukan beasiswa selain KIP-K, saya bersedia diberhentikan
dari program KIP-Kuliah 2023.

Demikian surat keterangan ini dibuat sesungguh-sungguhnya dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun serta akan dilaksanakan sebagai mana mestinya.

Kota, tanggal bulan tahun

Yang Mengetahui, Yang menerangkan,
Orang Tua/Wali Mahasiswa

Materai Rp 10.000

(Nama Orang Tua) (Nama Lengkap)