SURAT PERNYATAAN

CALON PASKIBRAKA TAHUN 2023

Saya yang bertandatangan di bawah ini dengan identitas sebagai berikut:

Nama Lengkap :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat Rumah :

Asal Sekolah :

Kelas :

dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. saya menyetujui untuk MENGIKUTI rangkaian kegiatan seleksi Paskibraka Tingkat Kota
Administrasi Jakarta Pusat 2023; dan
2. Apabila saya dinyatakan LULUS seleksi, saya akan menjalani aktivitas pelatihan dan
pembinaan

Paskibraka menjelang tugas, serta dalam periode 1 (satu) tahun masa bakti selepas tugas dengan
sungguh-sungguh. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang
saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan pada seleksi calon Paskibraka 2023. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Majene,

Yang membuat pernyataan

Materai Rp
10.000