PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA

PELATIHAN ASPAK BAGI FASYANKES

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

No. Telp / HP :

Jabatan di Fasyankes :

Unit Kerja :

Alamat Fasyankes :

Dengan ini berkomitmen untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan “Pelatihan Aplikasi Sarana Prasarana dan Alat

Kesehatan ( ASPAK ) di Fasyankes” yang dibiayai melalui DIPA Perubahan
Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Tahun 2023 dan diselenggarakan
oleh SMILE GROUP Training Center & IT Solution , pada tanggal 19 – 21 Oktober
2023 di Yogyakarta.
2. Bersedia mengganti rugi biaya pelatihan sebesar Rp 5.700.000,- jika tidak datang
pada saat pelaksanaan.
3. Apabila di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut maka
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan komitmen ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kab. Malang, Oktober 2023

Mengetahui
Direktur / Kepala Fasyankes Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

…….. ……………………… …………………..

NIP. NIP.