LAMPIRAN 5

D. SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN TETAP

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Iksan Pranata

Tempat/tgl lahir : Kotawaringin, 07-06-2000
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP/Passport : 1901080706000001
Alamat : Desa Kota Waringin

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp
(..........................................................................................................) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang saya terima.

Pangkalpinang, Oktober 2023

Mengetahui:
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,

Materai

……………………………………………… Iksan Pranata