Persyaratan pengajuan cuti :

1. Anak Lampiran 1.b Perka BKN No 24 Tahun 2017

2. Fotokopi sah SK CPNS
3. Fotokopi sah SK PNS
4. Fotokopi sah SK Pangkat Terakhir
5. Fotokopi sah SK Berkala Terakhir
6. Fotokopi sah SK Konversi NIP
7. Fotokopi sah Karpeg
8. Surat Keterangan sesuai dengan jenis cuti (mis : Surat Keterangan Dokter untuk
Cuti Sakit)
9. Surat Pernyataan Kepala Sekolah materai 6000 jika yang melaksanakan cuti
adalah guru, jika kepala sekolah maka diganti Surat Pernyataan Kepala Bidang
Pendidik dan Tenaga Kependidikan
10.Surat Pernyataan Kepala Dinas materai 6000

Ketentuan lain-lain mengenai pelaksanaan cuti silahkan baca Peraturan Kepala BKN
No. 24 Tahun 2017 tentang Tata Cara Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Drs. MOCHAMMAD TARSUN, M.Si
Pangkat / Golongan : Pembina Tingkat I (IV/b)
NIP : 19621108 198112 1 001
Jabatan : Kepala Dinas
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Pamekasan
dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan :
Nama : KUSWANDI
Pangkat / Golongan :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja : (nama sekolah)
Benar-benar melaksanakan cuti ...................................................(disebutkan cutinya) dari
tangggal .......... s.d.......... (disebutkan tanggal, bulan tahun) sesuai dengan bukti-bukti terlampir.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, ................................
Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp 6.000,-

Drs. MOCHAMMAD TARSUN, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19621108 198112 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Drs. SURYANTO
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
NIP : 19600614 198010 1 003
Jabatan : Kepala Bidang Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Pamekasan
dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan :
Nama :
Pangkat / Golongan :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja : (nama sekolah)
Benar-benar melaksanakan cuti ...................................................(disebutkan cutinya) dari
tangggal .......... s.d.......... (disebutkan tanggal, bulan tahun) berdasarkan ......................
(disebutkan surat keterangan sesuai point no.8).
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, ........................................
Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp 6.000,-

Drs. SURYANTO
Pembina
NIP. 19600614 198010 1 003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Pangkat / Golongan :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja : (nama sekolah)
dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan :
Nama :
Pangkat / Golongan :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja : (nama sekolah)
Benar-benar melaksanakan cuti ...................................................(disebutkan cutinya) dari
tangggal .......... s.d.......... (disebutkan tanggal, bulan tahun) berdasarkan ......................
(disebutkan surat keterangan sesuai point no.8).
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, ........................................
Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp 6.000,-

............................................
NIP.