SURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
No. KTP /NIK KK :
Jenis Kelamin :L/P
Agama :
Alamat :

No. Telepon / HP :

Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon

Taruna/Taruni Non Reguler (Mandiri) pada Politeknik Perbangan Indonesia (PPI) Curug
Tahun Akademik 2023/2024 dan bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan
pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran/seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, , 2023
Orang Tua / Wali Yang membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000

( ) ( )