Nama :
Tempat, tanggal lahir :
No. Pendaftaran :
Jalur Masuk :
Fakultas :
Program Studi :
Alamat :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Demikian surat kuasa ini dibuat dengann sepenuhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan segala resiko yang terjadi menjadi tanggungjawab saya selaku pemberi kuasa.
Materia 10.000