Surat Pernyataan Tidak Sedang Menempuh Perkuliahan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (nama calon mahasiswa)
Tempat, Tanggal Lahir : (tempat, tanggal lahir calon mahasiswa)
NIK : (NIK calon mahasiswa)
Alamat : (alamat calon mahasiswa)

Dengan ini menyatakan, bahwa saya saat ini tidak sedang menempuh perkuliahan baik
dengan biaya sendiri, dana dari BPDPKS ataupun sumber pembiayaan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

…………….., ….. Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan

(Nama Lengkap)