SURAT KETERANGAN

TIDAK BERPARTAI, BERPOLITIK DAN

TIDAK MERANGKAP ORGANISASI MAHASISWA EKSTRA LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................
Asal Komisariat : ...............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sebagai calon formatur tidak sedang
memegang jabatan dalam partai politik dan organisasi mahasiswa ekstra lainnya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon formatur Pimpinan Cabang Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah AR.
Fakhruddin Kota Yogyakarta pada Musyawarah Cabang (MUSYCAB) XVIII Ikatan Mahasiswa
Muhammadiyah AR. Fakhruddin Kota Yogyakarta.

Yogyakarta, __ Januari 2022

Yang menyatakan,

(……………………………….)
NIA. ………………………
 SURAT PENCALONAN FORMATUR

Hari ini …………….. tanggal ….. bulan Januari tahun 2021, saya yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama :
NIA :
Jabatan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama Komisariat ……………….......................... dengan ini
menyatakan bahwa:
Nama :
NIA :
Jabatan :
Alamat :
adalah benar bahwa yang bersangkutan sebagai Calon Formatur Pimpinan Cabang Ikatan
Mahasiswa Muhammadiyah AR. Fakhruddin Kota Yogyakarta pada Musyawarah Cabang
(MUSYCAB) XVII Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah AR. Fakhruddin Kota Yogyakarta yang
dicalonkan oleh Pimpinan Komisariat ………………………………… . Demikian Surat Pencalonan
Formatur ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Yogyakarta, __ Januari 2021

Tertanda,

(……………………………….)
NIA. ………………………
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGIKUTI DARUL ARQOM MADYA (DAM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Asal Komisariat :
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat Sekarang :
Email :
No. Hp :

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti Darul Arqam Madya (DAM) sebagai syarat
menjadi Calon Formatur Musyawarah Cabang XVII PC IMM AR Fakhruddin Kota Yogyakarta
dan/atau menjadi Pimpinan Cabang IMM AR Fakhruddin Kota Yogyakarta periode 2020 -
2021 serta mematuhi tata tertib yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini saya sampaikan dengan penuh kesadaran dan
tanpa tekanan dari pihak manapun.

Yogyakarta, __ Januari 2021

Yang menyatakan,

(……………………………….)
NIA. ………………………