KOMISI PEMILIHAN KOMANDAN

TINGKAT ANGKATAN 2022

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini selanjutnya disebut sebagai pihak pertama :

Nama: …………………………………………………………………………

NIM: …………………………………………………………………………

Asal: …………………………………………………………………………

Memberikan kuasa kepada pihak kedua:

Nama: …………………………………………………………………………

NIM: …………………………………………………………………………

Asal: …………………………………………………………………………

Dengan ini saya selaku pihak pertama memberikan hak suara saya kepada
pihak kedua dengan berdasarkan pilihan saya. Saya tidak dapat memilih secara
langsung karena beralasan ….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Yogyakarta, April 2023

Mengetahui,
Pihak Pertama Pihak Kedua

(.…………………………) (.…………………………)