SURAT PERSETJUAN / IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
No. HP : ………………………………………………………………………..

Sebagai Orang tua / wali dari siswa:

Nama : ………………………………………………………………………..
Kelas : ………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa:

Setuju diberikan Imunisasi Sub Pin Polio
Tidak setuju diberikan Imunisasi Sub Pin Polio *)
Karena ……………………………………………………………………….

*) Pilih salah satu dengan mencentang

Kepada Putra/Putri kami di KB&TK Aisyiyah 17 Jasem.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dapat ddipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ngoro, 12 Januari 2024

Yang Membuat

(……………….…..……………..)