Lampiran :-
Perihal : Surat Penolakan Tindakan Medik (Informed Refusal)
Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
oleh tenaga kesehatan Puskesmas Lubuk Basung kepada saya, termasuk perihal akibat/ risiko
dan komplikasi yang mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta
dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.
Kola-kola, 29 Mei 2023
Yang Menyatakan Yang Memberikan Penjelasan
( …………………...……………..) (….………………………………)
Saksi I Saksi II
( ………………………………….) ( ………………………………….)