Nomor : 440/013- /UPTD-PKM-BT/V/2023

Lampiran :-
Perihal : Surat Penolakan Tindakan Medik (Informed Refusal)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….…........
Umur : ………………………………………………….………  
Jenis kelamin : ………………………………………………….………
Alamat : ………………………………………………….………

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan TINDAKAN MEDIK berupa

………………………………………………………..................................................................
..... terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain∗) ……….……………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
oleh tenaga kesehatan Puskesmas Lubuk Basung kepada saya, termasuk perihal akibat/ risiko
dan komplikasi yang mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta
dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.
Kola-kola, 29 Mei 2023
Yang Menyatakan Yang Memberikan Penjelasan

( …………………...……………..) (….………………………………)
Saksi I Saksi II

( ………………………………….) ( ………………………………….)