PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
JL. Ronggolawe No. 03 Batokan Kode Pos 62164 telp. ( 0353) 531215
BOJONEGORO
Email : kasimanpuskesmas@gmail.com

FORMAT LAPORAN INSIDEN KECELAKAAN KERJA KE TIM K3

LAPORAN INSIDEN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)

I. Data
Nama :
Umur : Ruang :
Jenis Kelamin :
Tanggal Pelaporan : Jam :
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden
Tanggal : Jam :
2. Insiden :
3. Kronologi insiden :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

TIDAK ADA
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
INSIDEN
TUMPAHAN
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

B3
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Jenis insiden :
× Kejadian terkena benda tajam
× Kebakaran
× Kejadian terkena paparan radiasi, toksik, kemoterapi
× Kesetrum listrik
× Kejadian kecelakaan sepeda motor/ mobil dilingkungan Puskesmas
× Terpeleset sampai jatuh, terpukul
× Cedera akibat lingkungan yang tidak aman, lantai licin, dan berlubang, tangga
tidak ada pegangan tangan
 × Kecelakaan akibat salah manajemen
× Tumpahan B3 dan paparan B3
× Insiden lainnya……………………………………………………………………
5. Orang yang pertama melaporkan insiden
Karyawan : Dokter/perawat/petugas
lainnya Keluarga pendamping pasien
Pengunjung
Lainnya :……………………………………………………………………………
6. Insiden terjadinya pada
Karyawan : Dokter/perawat/petugas lainnya
Keluarga pendamping pasien
Pengunjung
Lainnya :……………………………………………………………………………
7. Tempat insiden
Lokasi
Kejadian…………………………………………………………………………….
8. Unit/ ruang terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab………………………………………………………………...
9. Akibat insiden/ dampak
× Kematian
× Cedera berat
× Cedera sedang
× Cedera ringan
× Tidak ada cedera
× Kerusakan alat/ fasilitas gedung/ lingkungan
10. Tindakan yang segera dilakukan setelah kejadian dan hasilnya :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
11. Tindakan dilakukan oleh
Tim terdiri dari……………………………………………………………………...
× Dokter
× Petugas lainnya
× Penunggu pasien
× Lain-lain
12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadinya di unit kerja lainnya
× Ya × Tidak
Apakah ya isi bagian dibawah ini
Kapan:……………………………………………………………………………..
Langkah yang dilakukan:…………………………………………………………
Tindakan yang telah diambil oleh unit kerja tsb untuk mencegah terulangnya
kejadian yang telah diambil oleh unit kerja tsb untuk mencegah terulangnya
kejadian yang
sama………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Pembuat ……………………………. Penerima …………………………...
laporan laporan
Paraf ……………………………. Paraf …………………………...
Tgl …………………………… Tgl lapor …………………………...
Terima

Grading resiko kejadian (diisi oleh atasan pelapor)

× Biru × Hijau × Kunin × Merah