No Form : 008/K3RS/DIR.

PMC/I/2022

FORMAT LAPORAN INSIDEN KECELAKAAN KERJA KE TIM K3 RS

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER JOMBANG

I. DATA

Nama :............................................................................................

Umur : .................................,Ruang :............................................

Jenis kelamin : ..........................................................................................

Tanggal Pelaporan :..........................................jam :........................................

II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggal dan waktu insiden
Tanggal : ......................................................jam : ......................................
2. Insiden :
3. Kronologi insiden (terlampir)
4. Jenis insiden :
o Kejadian terkena benda tajam
o Kebakaran
o Kejadian terkena paparan radiasi,toksik,kemoterapi
o Kesetrum listrik,
o Kejadian kecelakaan sepeda motor/mobil dilingkungan RS,
o Terpeleset,sampai jatuh ,terpukul,
o Cedera akibat alat yang digunakan saat kerja
o Kecelakaan yang terjadi pada pengunjung dan penunggu pasien
o Kecelakaan akibat lingkungan yang tidak aman,:lantai licin dan berlobang
tangga tidak ada pegangan tangan,
o Kecelakaan akibat salah manajemen
o Tumpahan B3,paparan B3
Insiden lainya……………………………………………………….

5. Orang yang pertama melaporkan insiden :

 Karyawan : Dokter /Perawat/Petugas lainya
 Keluarga pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain-lain..........................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada :

 Karyawan : Dokter /Perawat /petugas lain
 Penunggu pasien
 Pengunjung
  Lain-lain.........................................................(sebutkan)

7. Tempat insiden :
Lokasi kejadian……………………………………………………….

8. Unit/Ruang terkait yang menyebebkan insiden :

Unit kerja penyebab………………………………… (sebutkan)

9. Akibat insiden /dampak :

□ Kematian
□ Cedera berat
□ Cedera sedang
□ Cedera ringan
□ Tidak ada cedera
□ Kerusakan alat/fasilitas gedung/lingkungan

10. Tindakan yang segera dilakukan setelah kejadian,dan hasilnya :

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
...........................................................................................................................

11. Tindakan dilakukan oleh :

Tim terdiri dari :...................................................................................................
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas lainya
□ Penungu pasien
□ Lain-lain

12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi diunit kerja lain
□ Ya □ Tidak

Apakah ya isi bagian

dibawah ini
Kapan : ..........................
...........
Langkah yang dilakukan :................................................................................
Tindakan yang telah diambil oleh unit kerja tsb untuk mencegah terulangnya kejadian
yang sama?......................................................................................
..........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Pembuat laporan ............................. Penerima laporan .............................

Paraf ............................. Paraf .............................
Tgl Lapor ................................ Tgl Terima .............................
Kronologi insiden :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________