CHECKLIS SAFETY PATROL

No Form : 001/DIR.PMC/K3RS/XII/2021

Unit Kerja : ..................................................

No Uraian Inspeksi / Obyek Penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Keterangan

I KONDISI FISIK BANGUNAN

1 Lantai
  a. Keramik pecah      
  b.Tidak rata, beda ketinggian      
  c. Licin      
  d. Kondisi kotor      
2 Dinding      
  a. Tidak kuat/ tidak utuh      
  b. Pecah-pecah/ berjamur      
  c Aksesoris dinding      
  1) saklar rusak      
  2) Kipas angin rusak      
  3) pengharun ruangan rusak      
  d. Kondisi kotor      
3 Atap/Langit-langit (lampu)      
  a. Rusak      
  b. Bocor      
  c. Lampu padam      
  d. Penerangan ruangan kurang      
  e. Atap/langit-langit berdebu dan terdapat sarang      
4 Ventilasi/Kaca (rusak dan kotor)      
  lubang ventilasi tidak dilengkapi luas kaca      
  Pintu (termasuk pintu darurat)      
  a. Pintu, daun pintu dan handle pintu rusak      
  b. Tidak kuat      
  d. Pintu kondisi kotor dan berdebu      
  e. Pintu dijumpai sarang laba-laba      
II FASILITAS GEDUNG      
1 Meubeler (lemari, bed, meja dll)      
  a. Rusak      
  b. Karatan      
  c. Berdebu      
2 Ada alat untuk memanggil/bel perawat      
  a. Tidak berfungsi      
b. Lampu bell tidak menyala
3 Alat medis/ mesin elektronik      
  a. Rusak      
  b. Ada catatan pemeliharaan      
4 Tempat Sampah      
  a. Tempat sampah rusak      
  b. Safety box tidak cukup      
5 Jaringan listrik/kabel      
  a. Tidak rapi      
  b. Sumber listrik tidak memiliki penutup      
  c. Beban pada stop kontak berlebih      
6 Toilet/ Kamar mandi pasien      
  a. Tidak terdapat Handriil      
  b. Closet/ bagian closet rusak      
  c. Kran rusak      
 7 Sarana Cuci tangan      
  a. Tidak tersedia wastafel      
  b. wastafel dan kran rusak      
  c. Tidak tersedia Handrub      
8 Spoelhock tidak berfungsi      
  Aliran tersumbat      
III ASPEK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA      
1 APAR      
  a. Kadaluwarsa      
  c. Tidak ada petunjuk penggunaan      
  d. Tidak ada label/ kartu pemeliharaan      
  e. APAR tidak berfungsi baik      
2 Code red      
  Tombol code red tidak berfungsi      
IV SARANA EVAKUASI      
1 Tangga darurat      
  a. Terhalang      
b. Licin
  c. Tidak tedapat pegangan sepanjang tangga      
2 Tidak terdapat tanda/ rambu-rambu evakuasi      
  a. Tidak mengarah pada tempat evakuasi      
  b. Tidak terlihat jelas tidak tertutup/ terhalang      
V SARANA PENUNJANG      
1  Lampu baca rontgen
a. Lampu tidak menyala
b. Konsleting
2 Oksigen Tabung / Sentral      
  a. Tabung gas bocor      
  b. Tabung tidak terfiksasi      
  c. Jaringan pipa sentral gas medis bocor      
 d. Outlet gas medis bermasalah      
VI BAHAN B3      
a. Tidak tersedia lemari tempat khusus untuk menyimpan
  B3      
  b. Lemari penyimpanan B3 dalam kondisi rusak      
  c. MSDS tidak tersedia ditempat penyimpanan B3      
  d. Tidak tersedia spiil kit ( untuk menangani tumpahan)      
VII KETERSEDIAAN APD      
  a. Masker tidak layak pakai      
  b. Sarung tangan tidak layak pakai      
  c. Kacamata pelindung rusak      
  d. Penutup kepala rusak      

Informasi Tambahan
Isi informasi :

Ket : Beri tanda (Ѵ) pada item yang bermasalah

Inspektor Kepala Unit Kerja K3RS
Nama : Nama : Nama :

TTD : TTD : TTD :

Tgl: Tgl: Tgl: