FORMULIR MODEL B.

13

KAJIAN DUGAAN PELANGGARAN

Nomor : 00X/Reg/TM/PL/Kec-Tanjungraja/06.11/XII/2023*

I. Kasus Posisi:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

II. Data:
1. Nama Penemu/Pelapor** : ……………………...............................................
Pekerjaan/Jabatan : ……………………...............................................
Alamat : ……………………...............................................
2. Nama Terlapor : ……………………...............................................
Pekerjaan : ……………………...............................................
Alamat : ……………………...............................................
3. Tanggal Temuan/Laporan : ……………………...............................................
4. Tanggal Peristiwa : ……………………...............................................
5. Bukti-Bukti : ……………………...............................................

III. Kajian
1. Dasar Hukum:
a. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum;
b. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2022
tentang Penanganan Temuan dan Laporan Pelanggaran Pemilihan Umum.
2. Fakta dan Analisis:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
IV. Kesimpulan:
a. Temuan/Laporan terbukti sebagai pelanggaran/Tindak Pidana Pemilu;
b. Temuan/Laporan tidak terbukti sebagai pelanggaran/Tindak Pidana Pemilu;
dan/atau
c. Temuan/Laporan mengandung dugaan pelanggaran peraturan perundang-
undangan lainnya;

V. Rekomendasi:
a. merekomendasikan …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
kepada Bawaslu Kabupaten/Kota;
b. merekomendasikan …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
kepada ………………………………………………………………………………… ;
c. merekomendasikan …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
kepada ………………………………………………………………………………… ;
d. meneruskan kepada Penyidik Kepolisian pada Gakkumdu Kab. Ogan Ilir

Tanjung Raja,________________________________***

Panwaslu Kecamatan Tanjung Raja****

Ketua

_____________________________

Keterangan:
* diisi dengan nomor register Temuan atau Laporan
** diisi nama Pelapor untuk Laporan dan nama Pengawas Pemilu untuk Temuan.
*** diisi tempat, tanggal, bulan, tahun.
**** diisi sesuai dengan nama lembaga.