FORMULIR MODEL PSPP-05

BERITA ACARA VERIFIKASI

HASIL PERBAIKAN
PERMOHONAN
PENYELESAIAN SENGKETA
PROSES PEMILU

BERITA ACARA VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN

PERMOHONAN PENYELESAIAN SENGKETA PROSES PEMILU

Pada hari ini,….. tanggal….. bulan….. tahun….. pukul….. **),

Bawaslu/Bawaslu Provinsi…../Bawaslu Kabupaten/Kota…..***) telah
melakukan verifikasi kelengkapan dokumen Permohonan Penyelesaian Sengketa
Proses Pemilu dengan Nomor Tanda Terima…..****) dengan hasil sebagai berikut,

Jumlah
No Jenis Dokumen Dokumen Dokumen Hasil Pemeriksaan
Cetak Digital
1 Permohonan Pemohon Lengkap/Tidak Lengkap*)
2 Kartu Tanda Penduduk Pemohon Lengkap/Tidak Lengkap*)

3 Objek Sengketa Lengkap/Tidak Lengkap*)

4 Alat Bukti Lengkap/Tidak Lengkap*)

5 Daftar Alat Bukti Lengkap/Tidak Lengkap*)

6 Surat Kuasa Khusus *****) Lengkap/Tidak Lengkap*)

7 Kartu Tanda Penduduk Kuasa Lengkap/Tidak Lengkap*)

Hukum *****)
8 Kartu Advokat *****) Lengkap/Tidak Lengkap*)

9 Berita Acara Sumpah Lengkap/Tidak Lengkap*)

Advokat/Surat Keterangan Sumpah
*****)
10 dan seterusnya….. Lengkap/Tidak Lengkap*)

Berdasarkan hasil verifikasi dokumen permohonan, permohonan Pemohon

dinyatakan tidak/telah*) memenuhi syarat formal dan materil Permohonan
Penyelesaian Sengketa Proses Pemilu sehingga Permohonan dinyatakan tidak
dapat diregister/dapat diregister*) dengan catatan…..(diisi oleh Petugas
Penerima Permohonan sesuai dengan catatan pleno)

(Ketua/Anggota (a.n. Ketua)),

(tanda tangan dan nama jelas)

Catatan:
*) : Coret yang tidak perlu sesuai dengan hasil pemeriksaan
**) : Diisi sesuai dengan waktu verifikasi
***) : Diisi sesuai dengan tingkatan wilayah dan nama daerah
****) : Diisi sesuai dengan nomor Tanda Terima Permohonan menggunakan format
…………./PS.PNM.(ONL/LG)/Kodewilayah)/(bulan romawi)/(Tahun)
*****) : Jika ada