FORMAT SURAT PERMOHONAN IZIN KUASA HUKUM BIDANG PERPAJAKAN

Kepada:
Yth. Ketua Pengadilan Pajak
Di Jakarta

Perihal : PERMOHONAN IZIN KUASA HUKUM PADA PENGADILAN PAJAK BIDANG PERPAJAKAN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ....................................(1).......................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................(2).......................................................
Pendidikan Terakhir : ....................................(3).......................................................
Alamat Rumah : (4. Lengkap Sesuai KTP) RT/RW ../.., Kel. .., Kec. .., Kota/Kab..
Alamat Korespondensi : (5. Alamat Pengiriman Dokumen) ..........................................
Nomor Telepon/HP : ....................................(6).......................................................
Nomor Kartu Tanda Penduduk : ....................................(7).......................................................
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ....................................(8).......................................................
Email : ………………………………..(9)………………………………………………….
* Seluruh isian diketik menggunakan komputer bukan ditulis tangan

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Kuasa Hukum Bidang Perpajakan pada Pengadilan
Pajak. Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai
berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3. Fotokopi ijazah Sarjana atau Diploma IV dari perguruan tinggi yang terakreditasi dan telah
dilegalisasi oleh instansi atau lembaga yang menerbitkan untuk lulusan perguruan tinggi di
Indonesia atau fotokopi surat keputusan penyetaraan ijazah lulusan perguruan tinggi di luar
negeri yang telah dilegalisasi (asli cap basah, bukan hasil scan) oleh Kementerian Riset,
Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia;
4. Fotokopi dokumen yang menunjukkan Pemohon mempunyai pengetahuan yang luas dan
keahlian tentang peraturan perundang-undangan perpajakan dan telah dilegalisasi (asli cap
basah, bukan hasil scan) oleh instansi atau lembaga yang menerbitkan ;
5. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Fotokopi bukti tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Pajak
Penghasilan Orang Pribadi untuk 2 (dua) tahun terakhir;
7. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Negara Republik Indonesia;
8. Pas foto terakhir berwarna dan berlatar belakang merah dengan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2
(dua) lembar;
9. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil atau pejabat negara;
10. Pakta integritas; dan
11. Fotokopi surat keputusan pemberhentian dengan hormat sebagai Hakim Pengadilan Pajak,
dalam hal Pemohon merupakan orang yang pernah mengabdikan diri sebagai Hakim Pengadilan
Pajak.

........(10)........,............(11).............

Pemohon,

(..................
(12).....................)
 FORMAT SURAT PERMOHONAN IZIN KUASA HUKUM BIDANG PERPAJAKAN

DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN PENDUKUNG

PERMOHONAN IZIN KUASA HUKUM BIDANG PERPAJAKAN

□ Daftar Riwayat Hidup;

□ Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

□ Fotokopi ijazah Sarjana atau Diploma IV dari perguruan tinggi yang terakreditasi dan telah
dilegalisasi oleh instansi atau lembaga yang menerbitkan untuk lulusan perguruan tinggi di
Indonesia atau fotokopi surat keputusan penyetaraan ijazah lulusan perguruan tinggi di luar
negeri yang telah dilegalisasi oleh Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
Republik Indonesia;

□ Fotokopi dokumen yang menunjukkan Pemohon mempunyai pengetahuan yang luas dan
keahlian tentang peraturan perundang-undangan perpajakan;

□ fotokopi ijazah Sarjana/Diploma IV di bidang administrasi fiskal, akuntansi, dan/atau

perpajakan dari perguruan tinggi yang terakreditasi dan telah dilegalisasi oleh instansi
atau lembaga yang menerbitkan; atau

□ fotokopi ijazah Sarjana/Diploma IV dari perguruan tinggi yang terakreditasi selain

dalam bidang administrasi fiskal, akuntansi, dan/atau perpajakan yang telah
dilegalisasi oleh instansi atau lembaga yang menerbitkan; dan

□ fotokopi ijazah Diploma III perpajakan dari perguruan tinggi yang

terakreditasi yang telah dilegalisasi oleh instansi atau lembaga yang
menerbitkan; atau

□ fotokopi brevet perpajakan dari instansi atau lembaga penyelenggara brevet

perpajakan yang telah dilegalisasi oleh instansi atau lembaga yang
menerbitkan; atau

□ fotokopi surat atau dokumen yang menunjukkan pengalaman pernah bekerja

pada instansi pemerintah di bidang teknis perpajakan yang telah dilegalisasi
oleh instansi atau lembaga yang menerbitkan.

□ Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

□ Fotokopi bukti tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Pajak
Penghasilan Orang Pribadi untuk 2 (dua) tahun terakhir;

□ Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Negara Republik Indonesia;

□ Pas foto terakhir berwarna dan berlatar belakang merah dengan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2
(dua) lembar;

□ Surat pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil atau pejabat negara;

□ Pakta integritas; dan

□ Fotokopi surat keputusan pemberhentian dengan hormat sebagai Hakim Pengadilan Pajak,
dalam hal Pemohon merupakan orang yang pernah mengabdikan diri sebagai Hakim
Pengadilan Pajak.

Keterangan:
1. Beri tanda √ pada □ yang sesuai.
 PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMOHONAN IZIN KUASA HUKUM BIDANG PERPAJAKAN

Seluruh isian diketik menggunakan komputer bukan ditulis tangan

Nomor (1) : diisi dengan nama lengkap Pemohon Izin Kuasa Hukum.
Nomor (2) : diisi dengan tempat dan tanggal lahir Pemohon Izin Kuasa Hukum.
Nomor (3) : diisi dengan pendidikan terakhir Pemohon Izin Kuasa Hukum.
Nomor (4) : diisi dengan alamat tempat tinggal (sesuai KTP) Pemohon Izin Kuasa Hukum.
Nomor (5) : diisi dengan alamat pengiriman dokumen terkait permohonan Izin Kuasa Hukum.
Nomor (6) : diisi dengan nomor telepon Pemohon Izin Kuasa Hukum.
Nomor (7) : diisi dengan nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon Izin Kuasa Hukum.
Nomor (8) : diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemohon Izin Kuasa Hukum.
Nomor (9) : diisi dengan email Pemohon Izin Kuasa Hukum.
Nomor (10) : diisi dengan kota tempat permohonan Izin Kuasa Hukum dibuat.
Nomor (11) : diisi dengan tanggal permohonan Izin Kuasa Hukum dibuat.
Nomor (12) : diisi dengan tanda tangan dan nama lengkap Pemohon Izin Kuasa Hukum.

Salinan sesuai dengan aslinya

Sekretaris Pengadilan Pajak,

Hana Sri Juni Kartika