KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

TANDA BUKTI PENDAFTARAN DAN TANDA TERIMA

DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN: ....................................................

Tingkatan Badan Ad Hoc : PANTARLIH

Wilayah Kerja : Desa/Kelurahan...................... Photo 4x6
Nama Peserta : ...............................................
NIK/Nomor Paspor : ................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ................................................ Jenis
Kelamin : ................................................
Tanggal Pendaftaran : ................................................

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah [ ]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [
]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik*)
hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan kepada
KPU melalui PPS sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah
benar serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, PPS Yang menyerahkan dokumen,

Desa/Kel .............................. Peserta Seleksi

(.............................................) (.............................................)