TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)

SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

PEMILU 2024

Wilayah Kerja :
Nama Peserta :
NIK :

Jenis Kelamin :
Tanggal Penyerahan Dokumen :

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah [ ]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [ ]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 atau 3x4 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai
Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai
politik

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

PPS ………………………. Peserta Seleksi Calon Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih Pemilu 2024

(.............................................) (.............................................)