TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)

SELEKSI BADAN AD HOC (KPPS) PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN :

TINGKATAN BADAN AD HOC : KPPS

WILAYAH KERJA : DESA SABASITAHUL – TAHUL
Foto Peserta
NAMA PESERTA : ALFINA DAMAYANTI HARAHAP
NIK : 1220046701030001
TANGGAL PENYERAHAN DOKUMEN : 12 Desember 2023

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran Ditandatangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- (sepuluh [ ]
ribu rupiah) [ ]
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani yang dikeluarkan oleh Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik
yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan [ ]
kolesterol [ ]
6. Daftar Riwayat Hidup
7. Pas foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang paling singkat 5 (lima) [ ]
tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah
menjadi anggota partai politik
9. surat pernyataan bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) yang memuat informasi [ ]
bahwa nama dan identitas calon anggota KPPS digunakan oleh partai politik tanpa
sepengetahuan yang bersangkutan bagi calon Pantarlih yang nama dan identitasnya
digunakan oleh partai politik tanpa sepengetahuan yang bersangkutan*) hanya diperuntukkan
bagi yang namanya terdaftar sebagai anggota partai politik tanpa sepengatahuan yang
bersangkutan.

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan secara digital melalui SIAKBA
maupun secara fisik kepada PPS sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc (KPPS) tersebut adalah
benar serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik
KPU.
Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,
PPS Kelurahan/Desa Sabasitahul – Tahul Peserta Seleksi Badan Ad Hoc (KPPS) Pemilu 2024

(RAHMAT FAUZI SIREGAR) (ALFINA DAMAYANTI HARAHAP)