UD.

KPS
PENGECER PUPUK, OBAT, PESTISIDA DAN ALAT - ALAT PERTANIAN
PASAR GUNUNG TUA KECAMATAN PADANG BOLAK
KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

Padang Bolak, 21 Desember 2023

Perihal : Permohonan Perpanjangan Kepada Yth,

Kios Pupuk Bersubsidi Urea PT. SYANG HYANG SERI

Dan Phonska Tahun 2024 Di-

Padangsidimpuan

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan berakhirnya alokasi penyaluran pupuk bersubsidi ditahun 2023 bersama ini kami
dari UD.PKS datang kehadapan Bapak untuk bermohon perpanjangan sebagai kios pengecer pupuk
bersubsidi untuk pengadaan tahun anggaran 2024 untuk wilayah Kecamatan Padang Bolak.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami turut melampirkan hal sebagai berikut :

1. Surat rekomendasi dari BPP Kec. Padang Bolak

2. Foto Copy Nomor Induk Berusaha (NIB)
3. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5. Surat Pernyataan bersedia menaati Peraturan Pemerintah (PP) dalam penyaluran Pupuk
Bersubsidi tersebut diatas
6. Foto Copy (Gambar) gudang kios

Demikian itu kami menyatakan bahwa kami bersedia memenuhi persyaratan lain yang di tetapkan oleh
Koordinator.

Demikian Surat Permohonan ini disampaikan, dengan harahapan untuk selanjutnya kami dapat
petunjuk dan arahan dari Bapak. Atas perhatian dan dukungan yang Bapak berikan kepada kami
ucapakan terima kasih.

Hormat saya
UD.PKS

MUHAMMAD ALI SIREGAR