TANDA BUKTI PENDAFTARAN

SELEKSI KPPS PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN:-

TINGKATAN BADAN AD HOC : KPPS

WILAYAH KERJA :
NAMA PESERTA :
NIK :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
TANGGAL DAN JAM PENDAFTARAN :

Kami ucapkan terima kasih telah mendaftarkan diri sebagai calon KPPS Pemilu Tahun 2024.

Yang menerima pendaftaran, Yang menyerahkan pendaftaran,

PPS Kelurahan…………… Calon KPPS
 (……………………………………….) (……………………………………………)

TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)

SELEKSI KPPS PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN : -
TINGKATAN BADAN AD HOC : KPPS
WILAYAH KERJA :
NAMA PESERTA :
NIK :
TANGGAL PENYERAHAN DOKUMEN :

DOKUMEN PERSYARATAN
1) Surat Pendaftaran Ditandatangani [ ]
2) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik dan Kartu Keluarga [ ]
3) Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah Terakhir
4) Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) [ ]
5) Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh Puskesmas,
[ ]
Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan
tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6) Daftar Riwayat Hidup [ ]

7) Pas foto Berwarna 4x6

8) Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang paling [ ]
singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik [ ]
*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan
secara fisik kepada KPU melalui PPS sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan
Ad Hoc tersebut adalah benar serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen
yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

PPS Kelurahan…………… Calon KPPS
(……………………………….) (……………………………………)