TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)

SELEKSI BADAN AD HOC KPPS PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN : ......................................... *(PPS yang isi

Tingkatan Badan Ad Hoc : KPPS

Wilayah Kerja (TPS) : ........................................................
Kelurahan : .........................................................
Kecamatan : .........................................................
Nama Peserta : .........................................................
NIK : .........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................
Jenis Kelamin : .........................................................
No.HP : .........................................................
Tanggal Pendaftaran : .........................................................

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah Terakhir [ ]
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [ ]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang [ ]
paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik*)
hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan
kepada PPS sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc KPPS
tersebut adalah benar serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen
yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

PPS.................................. Peserta Seleksi KPPS Pemilu 2024

(.........................................) (.........................................)