TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN

SELEKSI PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PEMILU 2024 SELEKSI PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PEMILU 2024
KABUPATEN PURWOREJO KABUPATEN PURWOREJO

Nama Peserta : ……………………………………………………………… Nama Peserta : ………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………..…..… NIK : ………………………………………………………..…..…
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………....… Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………....…
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Wilayah Kerja : Desa ………………………………………………………. Wilayah Kerja : Desa ……………………………………………………….
Kecamatan……………….............................................. Kecamatan………………..............................................

DOKUMEN PERSYARATAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. Surat pendaftaran ditandatangani ( ) 1. Surat pendaftaran ditandatangani ( )
2. Daftar Riwayat Hidup ( ) 2. Daftar Riwayat Hidup ( )
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik atau Surat Keterangan 3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik atau Surat Keterangan
yang diterbitkan oleh Disdikcapil setempat ( ) yang diterbitkan oleh Disdikcapil setempat ( )
4. Fotokopi ijazah SMA/sederajat/pendidikan terakhir ( ) 4. Fotokopi ijazah SMA/sederajat/pendidikan terakhir ( )
5. Pas foto ( ) 5. Pas foto ( )
6. Surat pernyataan sesuai format y ang ditandatangani di atas 6. Surat pernyataan sesuai format y ang ditandatangani di atas
materai Rp10.000,00 ( ) materai Rp10.000,00 ( )
7. Surat keterangan sehat secara jasmani dari puskesmas, rumah sakit, 7. Surat keterangan sehat secara jasmani dari puskesmas, rumah sakit,
atau klinik (termasuk pemeriksaan gula darah dan kolesterol) ( ) atau klinik (termasuk pemeriksaan gula darah dan kolesterol) ( )
8. Surat keterangan dari partai politik bagi calon yang tidak lagi menjadi 8. Surat keterangan dari partai politik bagi calon yang tidak lagi menjadi
anggota partai politik paling singkat lima tahun ( ) anggota partai politik paling singkat lima tahun ( )
9. Surat pernyataan nama dan identitas digunakan partai polik ( ) 9. Surat pernyataan nama dan identitas digunakan partai polik ( )

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan
kepada PPS sebagai persyaratan administrasi seleksi Petugas Pemutakhiran Data kepada KPU sebagai persyaratan administrasi seleksi Petugas Pemutakhiran Data
Pemilih Pemilu 2024 adalah benar serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan Pemilih Pemilu 2024 adalah benar serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan
dokumen yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik PPS. dokumen yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik KPU.

Purworejo, ……………………………… Purworejo, ………………………………

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen, Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

(………………………………) (………………………………..) (………………………………) (………………………………..)