TANDA TERIMA PENDAFTARAN

CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

UNTUK PEMILU TAHUN 2024

NAMA : …………………………………………………………………………………………………………………………..…….
NO. TELP/WA : …………………………………………………………………………………………………………………………..…….
ALAMAT : …………………………………………………………………………………………………………………………..…….

PERSYARATAN DOKUMENTASI YANG DILENGKAPI BERUPA :

BUKTI DOKUMEN
NO. PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1. SURAT PENDAFTARAN
2. FOTOCOPY KTP
3. PAS FOTO 4X6
4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP DITEMPEL PAS FOTO
5. IJAZAH SMA/SEDERAJAT/IJAZAH TERAKHIR
6. SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP. 10.000,-
7. BUKTI CEK NIK BUKAN ANGGOTA PARTAI POLITIK
8. BUKTI CEK DI dptonline.kpu.go.id
9. SURAT KETERANGAN SEHAT (RS/PUSKESMAS/KLINIK
YANG MENYATAKAN KADAR GULA DAN KOLESTEROL)
Catatan :
(√) : Ada; (x) : Tidak Ada

………………………………………………., ……. Desember 2023

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

( ………………………………………..…… ) ( ………………………………………..…… )

TANDA TERIMA PENDAFTARAN

CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
UNTUK PEMILU TAHUN 2024

NAMA : …………………………………………………………………………………………………………………………..…….
NO. TELP/WA : …………………………………………………………………………………………………………………………..…….
ALAMAT : …………………………………………………………………………………………………………………………..…….

PERSYARATAN DOKUMENTASI YANG DILENGKAPI BERUPA :

BUKTI DOKUMEN
NO. PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1. SURAT PENDAFTARAN
2. FOTOCOPY KTP
3. PAS FOTO 4X6
4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP DITEMPEL PAS FOTO
5. IJAZAH SMA/SEDERAJAT/IJAZAH TERAKHIR
6. SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP. 10.000,-
7. BUKTI CEK NIK BUKAN ANGGOTA PARTAI POLITIK
8. BUKTI CEK DI dptonline.kpu.go.id
9. SURAT KETERANGAN SEHAT (RS/PUSKESMAS/KLINIK
YANG MENYATAKAN KADAR GULA DAN KOLESTEROL)
Catatan :
(√) : Ada; (x) : Tidak Ada

………………………………………………., ……. Desember 2023

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

( ………………………………………..…… ) ( ………………………………………..…… )