Anda di halaman 1dari 1

NO.

UJIAN :
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
RESOR BANGKA

BLANKO NOMOR PENDAFTARAN


PENERIMAAN ANGGOTA POLRI TAHUN ANGGARAN 2023

1. NAMA CALON SISWA : ……………………………………………………………………

2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………

3. JENIS KELAMIN : PRIA / WANITA*)

4. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR : ……………………………………………………………………

5. JURUSAN : ……………………………………………………………………

6. ALAMATLENGKAP : …………………………………………………………………....

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

7. NO. HP : ……………………………………………………………………

TANDA TANGAN CALON

PAS FOTO
BERWARNA
....................................... 4x6

TULIS / ISI DENGAN HURUF CETAK


*) CORET YANG TIDAK PERLU

Anda mungkin juga menyukai