PEMERINTAH KABUPATEN : SANGGAU

KECAMATAN : ………………………………………
DESA / KELURAHAN : ……………………………………… PERUBAHAN / PERBAIKAN AKTA KELAHIRAN

KEPADA
YTH. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN SANGGAU
DI –
SANGGAU

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

DATA PELAPOR
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) :
NAMA LENGKAP : …………………………………………………………………………………………………………
TANGGAL LAHIR / UMUR : – – / TAHUN
HARI / TANGGAL LAPOR …………………… / – –
ALAMAT : …………………………………………………………………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………… – RT/RW –
K E C A M A T A N : …………………………… – KABUPATEN SANGGAU
NOMOR TELEPON (HP) : (Untuk alur konfirmasi jika data bermasalah)

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM PADA AKTA KELAHIRAN NOMOR : …………………………………
DITERBITKAN TANGGAL : – – TERDAPAT KESALAHAN DALAM REDAKSI PENGETIKAN :
NAMA TANGGAL LAHIR BULAN LAHIR TAHUN LAHIR
TEMPAT LAHIR URUTAN KELAHIRAN JENIS KELAMIN NAMA ORANG TUA
KEHILANGAN PENGESAHAN ANAK PERUBAHAN DATA LAIN : …………………………………………
DAN PERUBAHAN DATANYA ADALAH SEBAGAI BERIKUT :
1. SEMULA : …………………………………………………… – MENJADI : ………………………………………………………………
2. SEMULA : …………………………………………………… – MENJADI : ………………………………………………………………
3. SEMULA : …………………………………………………… – MENJADI : ………………………………………………………………
4. SEMULA : …………………………………………………… – MENJADI : ………………………………………………………………
5. SEMULA : …………………………………………………… – MENJADI : ………………………………………………………………
DENGAN DOKUMEN PERSYARATAN : KUTIPAN AKTA KELAHIRAN YANG ASLI DAN FOTOCOPYNYA
SURAT LAPORAN KEHILANGAN DARI KEPOLISIAN (JIKA KUTIPAN HILANG)
FOTOCOPY KARTU KELUARGA (KK)
FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) PELAPOR
FOTOCOPY IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR (JIKA MEMILIKI)
DOKUMEN PENDUKUNG LAINNYA : 1. …………………………………………………
2. …………………………………………………
3. …………………………………………………
4. …………………………………………………
5. …………………………………………………

CATATAN : BERIKANLAH TANDA CENTANG  PADA DATA YANG AKAN DIPERBAIKI ATAU DIPERBAHARUI

DENGAN DIDASARI OLEH DOKUMEN PENDUKUNG SEBAGAI DASAR PERUBAHAN DAN PENGGANTIAN KUTIPAN AKTA
KELAHIRAN YANG PEMOHON AJUKAN, MAKA DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA DITUNTUT SESUAI DENGAN KETEN-
TUAN HUKUM YANG BERLAKU APABILA DATA YANG DIAJUKAN TIDAK BENAR.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA SERTA DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN
SEBAGAIMANA MESTINYA.
PASAL 93 UNDANG-UNDANG NOMOR 23 TAHUN 2006 SANGGAU : – –
SETIAP PENDUDUK YANG DENGAN SENGAJA MEMALSU-
KAN SURAT DAN ATAU DOKUMEN KEPADA INSTANSI PE- PEMOHON,
LAKSANA DALAM MELAPORKAN PERISTIWA PENTING DIPI- MATERAI
DANA DENGAN PIDANA PENJARA SELAMA 6 (ENAM) BU- Rp. 6000,-
LAN DAN DENDA PALING BANYAK RP. 50.000.000,- (LIMA
PULUH JUTA RUPIAH).