Anda di halaman 1dari 1

DATA KELUARGA YANG TIDAK SERUMAH YANG DAPAT DI HUBUNGI

DI LENGKAPI DENGAN COPY KTP SESUAI DENGAN NAMA TERCANTUM

1 NAMA : ……………………………………………………………………………………………
NO KTP : ……………………………………………………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
HUBUNGAN : ……………………………………………………………………………………………
NO TELP : ……………………………………………………………………………………………
TTD YBS VERIFIKASI HRD STATUS
TANGGAL :

(………………………………………………) (……………………………)

2 NAMA : ……………………………………………………………………………………………
NO KTP : ……………………………………………………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
HUBUNGAN : ……………………………………………………………………………………………
NO TELP : ……………………………………………………………………………………………
TTD YBS VERIFIKASI HRD STATUS
TANGGAL :

(………………………………………………) (……………………………)

3 NAMA : ……………………………………………………………………………………………
NO KTP : ……………………………………………………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
HUBUNGAN : ……………………………………………………………………………………………
NO TELP : ……………………………………………………………………………………………
TTD YBS VERIFIKASI HRD STATUS
TANGGAL :

(………………………………………………) (……………………………)

note :
DI LENGKAPI DENGAN COPY KTP SESUAI DENGAN NAMA TERCANTUM

Anda mungkin juga menyukai