1 NAMA : ……………………………………………………………………………………………
NO KTP : ……………………………………………………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
HUBUNGAN : ……………………………………………………………………………………………
NO TELP : ……………………………………………………………………………………………
TTD YBS VERIFIKASI HRD STATUS
TANGGAL :
(………………………………………………) (……………………………)
2 NAMA : ……………………………………………………………………………………………
NO KTP : ……………………………………………………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
HUBUNGAN : ……………………………………………………………………………………………
NO TELP : ……………………………………………………………………………………………
TTD YBS VERIFIKASI HRD STATUS
TANGGAL :
(………………………………………………) (……………………………)
3 NAMA : ……………………………………………………………………………………………
NO KTP : ……………………………………………………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
HUBUNGAN : ……………………………………………………………………………………………
NO TELP : ……………………………………………………………………………………………
TTD YBS VERIFIKASI HRD STATUS
TANGGAL :
(………………………………………………) (……………………………)
note :
DI LENGKAPI DENGAN COPY KTP SESUAI DENGAN NAMA TERCANTUM