KELAS: ……………

UNIT PERHUBUNGAN DAN LATIHAN INDUSTRI

POLITEKNIK MERLIMAU, MELAKA
BORANG BIODATA PELAJAR
BAHAGIAN A

BUTIRAN DIRI
NAMA: ………………………………………………………NO. K/P: …….………………………
NO. PEND: …………………………………………JANTINA: ………………………………….
HPNM TERKINI: …………………………………NO. H/P: ………………………………………
AGAMA: ……………………………NAMA POLISI INSURAN: …………………………………
NAMA PEMBIAYA BIASISWA: …………………………………………………………. (JIKA ADA)
NAMA PEMBERI PINJAMAN: ………………………………………………….………. (JIKA ADA)
NAMA IBU/BAPA/PENJAGA/WARIS …………………………………………………………….
ALAMAT TETAP ……………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………….. ……………………
……………………………………………………………………………………………………………
NO. TEL.: ……………………………………
KECACATAN JIKA ADA ………………………………………………………...…………………
PENYAKIT LAIN JIKA ADA (JELASKAN)
…………………………………………………...…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
NAMA DAN ALAMAT WARIS SEMASA KECEMASAN:
……………………………………………………………………………………………..…………….
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
NO. TEL.: …………….……………… HUBUNGAN : ……..………….………………………. ..

BAHAGIAN B
PENGAKUAN PELAJAR
Saya mengaku bahawa semua butiran di atas adalah benar.
Sila lekatkan
gambar terbaru
TANDATANGAN PELAJAR: ……………………………………………. disini
TARIKH: ………………………………….