TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI

SELEKSI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

*Dicetak Rangkap 2 (dua), Sebagai Arsip PKD dan Pendaftar

Kabupaten : Lamongan
Kecamatan : …………………………………………….
Kelurahan / Desa : …………………………………………….
Wilayah Kerja / PTPS : ......................................................
Nama Pendaftar : ......................................................
NIK : ......................................................
Tanggal Penyerahan : ......................................................

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat pendaftaran sesuai format yang ditandatangani; [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (E-KTP); [ ]
3. Fotokopi ijazah SMA Sederajat / Ijazah terakhir yang dilegalisasi; [ ]
4. Surat pernyataan sesuai format, ditandatangani dan bermaterai [ ]
10.000;
5. Surat keterangan sehat jasmani yang dikeluarkan oleh [ ]
puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang terdapat pemeriksaan
tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol;
6. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota
Partai Politik*)
(hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai
politik).
7. Daftar Riwayat Hidup sesuai format yang ditandatangani; [ ]
8. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6; [ ]

Yang Menerima Dokumen Yang Menyerahkan Dokumen

PKD DESA/KELURAHAN* ................. Peserta Seleksi Calon Pengawas TPS
Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024

(................................................) (................................................)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan