TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN

SELEKSI BADAN AD HOC PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN : .......

TINGKATAN BADAN AD HOC : TPS ......

WILAYAH KERJA : .........................................................
NAMA PESERTA : .........................................................
NIK : .........................................................
TANGGAL PENYERAHAN DOKUMEN : ..............................................

DOKUMEN PERSYARATAN
1. [ ]

Surat Pendaftaran Ditandatangani

2. [ ]

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik

3. [ ]

Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah Terakhir

4. [ ]

Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai Rp.

10.000,- (sepuluh ribu rupiah)

5. [ ]

Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh

Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya terdapat
pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol

6. [ ]

Daftar Riwayat Hidup

7. [ ]

Pas foto Berwarna 4x6

8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang [ ]
paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik*)
hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan secara
fisik kepada Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Klempang Sari sebagai persyaratan
administrasi seleksi Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara tersebut adalah benar
serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan sepenuhnya
menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

PPS Desa Klempang Sari Peserta Seleksi KPPS

( ...... .......... .) ( ...... .......... .)