TEKNIS PENGISIAN FORM A

BAWASLU KABUPATEN LAMONGAN

TEKNIS
PENGISIAN
FORMULIR A
HASIL PENGAWASAN
 PENULISAN FORMULIR A

No POINT FORMULIR A KETERANGAN

1 KOP FORMULIR A TIDAK MENGGUNAKAN KOP BAWASLU KABUPATEN/KOTA, SESUAIKAN
DENGAN LAMPIRAN PERBAWASLU 5 TAHUN 2022
2 NOMOR FORMULIR A  FORM A KABUPATEN/KOTA: ........../LHP/PM.01.02/JI.Kode
Kab.Kota/Bulan/Tahun
 FORM A KECAMATAN: .../LHP/PM.01.02/JI.Kode Kab/Kota.Kode
Kecamatan/Bulan/Tahun
 FORM A KELURAHAN/DESA: .../LHP/PM.01.02/JI.Kode Kab/Kota/Kode
Kecamatan/Kode Desa/Bulan/Tahun

Catatan acuan kode klasifikasi:

1) Kode Provinsi dan Kab/Kota berdasarkan : Perbawaslu 11/2020 Tentang
Klasifikasi Arsip
2) Kode/Nomor Kecamatan dan Kelurahan/Desa berdasarkan ; Kode dari
Kemendagri 6 digit terakhir.
 PENULISAN FORMULIR A

No POINT FORMULIR A KETERANGAN

1 DATA PENGAWAS a) Tahapan yang diawasi: ditulis tahapan ataupun subtahapan Pemilu
PEMILIHAN b) Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Sesuai Surat Tugas
c) Jabatan : sesuaikan surat tugas
d) Nomor Surat Perintah Tugas : sesuaikan surat tugas
e) Alamat : Alamat kantor Bawaslu Kab/Kota, Kecamatan
2 KEGIATAN a) Bentuk : Langsung atau tidak langsung (lewat dokumen, Silon Bawaslu)
PENGAWASAN b) Tujuan : Memastikan dst
KEGIATAN c) Sasaran : nama yang diawasi
d) Waktu dan Tempat: tempat dan waktu melakukan pengawasan
3 URAIAN SINGKAT Uraian singkat ini bisa menggunakan rumus 5 W 1 H atau menjelaskan
HASIL PENGAWASAN kronologis singkat mulai waktu, subjek yang diawasi, objek pengawasan, yang
dilakukan subjek pada saat pengawasan, analisis singkat sesuai regulasi atau
belum dst
 PENULISAN FORMULIR A
No POINT FORMULIR A KETERANGAN
4 INFORMASI DUGAAN a) Peristiwa: peristiwa dugaan pelanggaran yang terjadi, tempat dugaan
PELANGGARAN pelanggaran, waktu kejadian dugaan pelanggaran, pelaku dugaan
pelanggaran, Alamat dugaan pelanggaran saat pengawasan
b) Saksi-Saksi: minimal 2 orang saksi, Saksi menurut pasal 1 angka 26 KUHAP
adalah orang yang dapat memberikan keterangan guna kepentingan
penyidikan, penuntutan dan peradilan tentang suatu perkara pidana yang ia
dengar sendiri, ia lihat sendiri dan ia alami sendiri
c) Alat Bukti: alat bukti adalah keterangan Saksi, keterangan Ahli, surat atau
tulisan, petunjuk-petunjuk, dan lain-lain.
d) Barang Bukti: barang yang digunakan untuk melakukan perbuatan, barang
yang digunakan untuk membantu terjadinya pelanggaran, benda yang
dihasilkan dari pelanggaran, dan lain-lain,
e) Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran: menguraikan dugaan pelanggaran yang
dilakukan disertai dengan pasal yang dilanggar
f) Fakta dan Keterangan: fakta dan keterangan dugaan pelanggaran yang
dilakukan
g) Analisa: melakukan penguatan atas dugaan pelanggaran yang dilakukan
 PENULISAN FORMULIR A
No POINT FORMULIR A KETERANGAN
5 INFORMASI POTENSI Peristiwa:
SENGKETA 1. Peserta Pemilu: Parpol/Bacalon DPD/Paslon yang berpotensi melakukan
sengketa
2. Tempat kejadian: tempat saat melakukan pengawasan
3. waktu kejadian: waktu saat melakukan pengawasan

Objek sengketa:
4. Bentuk objek sengketa: Keputusan atau BA yang dikeluarkan KPU Kab/Kota,
PPK, PPS (softcpi/hardcopy)
5. Identitas objek sengketa: identitas yang mengeluarkan Keputusan atau BA
yang dikeluarkan KPU Kab/Kota, PPK, PPS
6. Hari/tanggal dikeluarkan: waktu dikeluarkannya objek sengketa
7. Kerugian langsung : jelaskan kerugian secara langsung dari diterbitkanya
keputusan/putusan dan/atau BA KPU Kab/Kota, PPK, PPS (softcpi/hardcopy)

Uraian Singkat Potensi Sengketa: menguraikan dari hasil pengawasan potensi

sengketa yang akan terjadi dari peristiwa yang diawasi
 PENULISAN FORMULIR A

No POINT FORMULIR A KETERANGAN

6 WAKTU Waktu saat melakukan pengawasan, misalnya Surabaya, 10
September 2023
7 PENGAWAS PEMILU Nama Pengawas Pemilu ditulis siapa yang bertanggung jawab
pada saat pengawasan yang telah dilakukan dan diberikan
tanda tangan
8 LAMPIRAN Dalam form A bisa dilampirkan dokumentasi hasil pengawasan,
misanya bisa berupa foto, dokumen dan link video
PENAMAAN FILE FORM
A
FORM A KECAMATAN
CONTOH : FORM A KECAMATAN LAMONGAN
010-LHP-PM.01.02-JI.11.22-15-11-2023
FORM A KELURAHAN/DESA
CONTOH : FORM A KECAMATAN LAMONGAN
KELURAHAN/DESA KEBET
010/LHP/PM.01.02/JI.11.22.2004/15/11/2023
 PENYIMPANAN

BUATLAH FOLDER TAHAPAN PADA FOLDER

FORM A KECAMATAN
BUATLAH FOLDER SUBTAHAPAN PADA
FOLDER TAHAPAN
SIMPAN FORM A PADA FOLDER
SUBTAHAPAN DENGAN PENOMORAN SESUAI
SLIDE SEBELUMNYA
Link Kode Wilayah

https://bit.ly/kodewilayahforma

SILAHKAN MEMBUAT FORM A TERHADAP

KEJADIAN-KEJADIAN YANG ADA

Dikirim ke drive:

https://bit.ly/simulasiforma