FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN

NOMOR 002/LHP/PM.01.00/03/2023
(nomor laporan diisi dengan format: nomor urut laporan/LHP/PM.01.00/bulan/tahun)
Kode PM.01.00 diambil dari Perbawaslu 11 Tahun 202 tentang Klasifikasi Arsip

1) Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : (diisi dengan tahapan/subtahapan yang diawasi. Misalnya:
Penyusunan DPS/ Pengumuman DPS/ Penyusunan DPSHP)

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan dan Jabatan:

(diisi dengan pelaksana tugas dan jabatan yang melakukan pengawasan)

1) Wegik P Staf Biro Fasilitasi Pengawasan Pemilu

2) Herusse Y Staf Biro Fasilitasi Pengawasan Pemilu
c. Nomor Surat Perintah : Misalnya: 119/PM.00.00/KB/03/2023 tanggal 30 Maret
2023
Tugas (diisi dengan nomor surat
perintah tugas yang menjadi dasar
melakukan pengawasan)

d. Alamat (diisi dengan alamat : Misalnya: Jl. MH. Thamrin No. 14, Jakarta Pusat
kantor sekretariat)

2) Kegiatan Pengawasan
a. Bentuk (diisi dengan : Misalnya : Pengawasan Langsung/ Pencermatan Dokumen/
bentuk pengawasan) Pengawasan Melekat

b. Tujuan (diisi dengan : Misalnya: Melakukan pengawasan terhadap penyusunan

tujuan pelaksanaan DPSHP luar negeri
pengawasan)

c. Sasaran (diisi dengan : Misalnya: KPU RI

objek sasaran
pelaksanaan
pengawasan dan fokus
pengawasan)
Misalnya:
 Kesesuaian prosedur dalam penyusunan DPSHP
 Penggunaan SIDALIH

d. Waktu dan Tempat : Misalnya:

(diisi dengan waktu dan Sabtu, 1 April 2023 pukul 10.00 WIB s.d. 11.30 WIB
tempat pelaksanaan
kegiatan pengawasan) Kantor KPU, Jl. Imam Bonjol No.29, Jakarta Pusat

3) Uraian Singkat Hasil Pengawasan (diisi dengan uraian narasi hasil pengawasan berdasarkan
hasil pengamatan yang dilakukan pada saat melakukan pengawasan. Narasi dapat ditambahkan dengan
dokumentasi foto atau video)

1) Informasi Dugaan Pelanggaran: (diisi dengan deskripsi dugaan pelanggaran yang terjadi
pada saat melakukan pengawasan yang berisikan detail terkait dengan peristiwa, tempat, kejadian,
waktu kejadian, pelaku, saksi, bukti – bukti, uraian singkat dugaan pelanggaran serta analisas dugaan
pelanggaran apakah masuk dalam dugaan pelanggaran administratif/pidana/kode etik)
1. Peristiwa :
a. Peristiwa :
b. Tempat :
Kejadian
c. Waktu Jejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi -
a. Nama :
b. Alamat :
c. Nama :
d. Alamat :
3. Alat Bukti : 1. -
2.
4. Barang Bukti : 1. -

5. Uraian Singkat Dugaan 2.

Pelanggaran : -

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa
: -

: -

Jakarta, 1 April 2023

Ttd
Pelaksana Tugas