FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
Nomor: …../LHP/PM.01.0…../……../2023
1. Formulir A dalam lampiran Peraturan Bawaslu 5 Tahun 2022 tentang Pengawasan
Penyelenggaraan Pemilihan Umum tidak lagi menggunakan KOP
2. Sesuai Surat Edaran Bawaslu Nomor 15 Tahun 2023 tentang Penyusunan alat Kerja
Tahapan Pemutakhiran Data dan Penyusunan Daftar Pemilih dalam Pemilu Tahun 2024
huruf E angka 8 “Penomoran Form A, sesuai dengan lampiran Peraturan Bawaslu Nomor
5 Tahun
2022 tentang Pengawasan Penyelenggaraan Pemilihan Umum dan penomorannya sampai
tingkat kabupaten/kota. Penomoran di tingkat kecamatan dan kelurahan/desa mengikuti
penomoran di tingkat kabupaten/kota”.

I DATA PENGAWAS
a. Tahapan yang diawasi
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan
c. Jabatan
d. Nomor Surat Perintah Tugas
e. Alamat
II KEGIATAN PENGAWASAN
Kegiatan
a. Bentuk Pengawasan
b. Tujuan
: (di isi terkait pengawasan tahapan pemilu, Contoh :
Pengawasan Kampanye, Distribusi Logistik / Pungut
Hitung)
: (Di isi dengan yang melaksanakan tugas pengawasan)
: (Contoh Pengawas TPS 01 Kelurahan Kawatuna)
: (Nomor surat tugas dapat berkoordinasi dengan staf
Sekretariat Panwascam / PKD masing- masing)
: (Di isi dengan alamat sekretariat Panwascam. Contoh :
Jln. Tombolotutu No. 37 Kel. Talise
: a. Langsung b. Melakukan pencegahan
pelanggaran pemilu dan
pencegahan sengketa
proses
c. Membuat analisis d. Menentukan ada tidaknya
hasil pengawasan unsur dan jenis
pelanggaran
e. Melakukkan f. Melakukan penyelesaian
penindakan sengketa proses pemilu.
pelanggaran pemilu
: Bab I Ketentuan Umum Pearturan Bawaslu Nomor 5 tahun
2022 ayat 21 “pengawasan adalah segala upaya untuk
melakukan pencegahan serta penindakan terhadap
pelanggaran pemilu yang bertujuan untuk memastikan
persiapan dan pelaksanaan pemilu sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan”.
Pasal 16 ayat 2 huruf a “pengawasan secara langsung
dengan”:
a. Memastikan seluruh tahapan pemilu dilakukan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
b. Memastikan kelengkapan, kebenaran, keakuratan
 serta keabsahan dokumen yang menjadi obyek
pengawasan pada masing-masing tahapan
penyelenggaraan pemilu;
c. Melakukan penelusuran informasi awal dugaan
pelanggaran. (Jika terdapat dugaan pelanggaran)
c. Sasaran : (Contoh : Peserta
Pemilu/KPU dan jajaran
d. Waktu dan Tempat : Hari
Tanggal
Mulai dari pukul ……. Wita s.d …….. Wita

III URAIAN SINGKAT HASIL

PENGAWASAN:
Uraian singkat hasil pengawasan harus mencakup unsur 5W dan 1H agar informasi yang disajikan
merupakan informasi yang bebanr-benar terjadi sesuai fakta saat melakukan pengawasan baik secara
langsung maupun tidak langsung.
1. What: apa yang terjadi
2. Who: siapa-siapa yang terlibat dalam peristiwa
3. Why: mengapa peristiwa terjadi
4. When: kapan peristiwa terjadi
5. Where: dimana peristiwa terjadi
6. How: bagaimana peristiwa terjadi

Contoh Pengawasan Langsung:

Pada hari………. Tanggal…….. tepat pukul ……. Wita, Bawaslu Provinsi/Bawaslu
Kab/Kota/Panwascam/Pengawas Kelurahan/Desa melakukan pengawasan terhadap (sesuaikan dengan
tahapan/sub tahapan yang sedang diawasi), yang bertempat di (lokasi/tempat dilakukannya pengawasan)
giat tersebut dilakukan oleh …………. (sebutkan nama, instansi dan jumlah pelaku giat) dan dari pihak
Bawaslu/Panwascam/PKD dihadiri oleh………………….
Pada giat tersebut menghasilkan hal-hal sebgai berikut:
1. ……………….
2. ……………….

Contoh Pengawasan Tidak Langsung:

Pada hari………. Tanggal…….. tepat pukul ……. Wita, Bawaslu Provinsi/Bawaslu
Kab/Kota/Panwascam/Pengawas Kelurahan/Desa melakukan analisis terhadap………….. /menerima
informasi awal pada (sebutkan sumber informasi yang diterima lengkap dengan tanggal
diterima/ditemukannya).
Berdsarkan hal tersebut, didapati fakta sebagai berikut:
1. ………
2. ………

IV INFORMASI DUGAAN
PELANGGARAN:
1. Peristiwa
a. Peristiwa : -
b. Tempat Kejadian :
-
 c. Waktu Kejadian : -
d. Nama Pelaku : -
e. Alamat Pelaku : -
2. Saksi-saksi Saksi adalah seseorang yang mempunyai informasi tangan
pertama mengenai suatu kejahatan atau kejadian dramatis
melalui indra mereka (misalnya: penglihatan, penciuman
dan sentuhan).
Pasal 1 angka 26 KUHAP “saksi adalah orang yang dapat
memberikan keterangan guna kepentingan penyidikan, dan
peradilan tentang suatu perkara pidana yang ia dengar
sendiri, ia lihat sendiri dan ia alami sendiri”.
a. Nama : -
Alamat : -
b. Nama : -
Alamat : -
3. Alat Bukti Alat bukti bisa berupa
1. Keterangan saksi
2. Keterangan ahli
3. Surat atau tulisan
4. Petunjuk
5. Keterangan para pihak dan data atau informasi yang
dapat dibaca atau didengar
a. -
b. -
c. -
d. -
4. Barang Bukti Barang bukti berupa barang yang digunakan untuk
melakukan, membantu tindakan pelanggaran
a. -
b. -
c. -
d. -

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran: Uraian tentang adanya dugaan pelanggaran yang telah
dilakukan.

6. Fakta dan Keterangan: Uraian fakta bahwa terduga adalah

(penyelenggara/peserta/mereka yang dilarang untuk
melakukan politik praktis)

7. Analisa Uraian tentang dugaan aturan apa yang dilanggar dan

menentukan jenis pelanggaran apa yang dilakukan:
1. Bahwa pada peraturan ………
2. Bahwa………. tidak sesuai dengan peraturan …….
V INFORMASI POTENSI SENGKETA:
1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -

2. Objek Sengketa :
a. Bentuk Objek Senketa : Keputusan KPU,KPU Provinsi, KPU Kab/Kota
b. Identitas Objek Senketa : -
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : -
d. Kerugian langsung : -
3. Uraian singkat Potensi Senketa:

………., …………..20…..
Pengawas Pemilu

......................................