Alamat : Jl. Raya Punggur-Kotagajah, Kec.

Kotagajah
E-mail : panwalucamkotagajah@gmail.com

FORM A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR: ....../LHP/PM.00.02/LA-03-11/..../2023

I. Data Pengawas Pemilihan

Tahapan yang diawasi : Rapat Pleno Terbuka Rekapitulasi
Daftar Pemilihan Hasil Pemutakhiran
Nama pelaksana tugas Pengawas : Miftachul Fauzi
Jabatan : PKD
Nomor surat perintah tugas :
alamat : Nambahrejo

II. Kegiatan
Pengawasan
1. Kegiatan I
a. Bentuk : Rapat Pleno Terbuka Rekapitulasi Daftar Pemilihan
Hasil Pemutakhiran
b. Tujuan : Memastikan tahapan pemilu dilaksanakan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku
c. Sasaran : PPK, PPS, Pantarlih, aparatur kampung dan perwakilan
anggota partai politik
d. Waktu : Jumat, 31 Maret 2023 di sekertariat PPS Kampung
dan Nambahrejo
tempat
2. Kegiatan II
a. Bentuk :
b. Tujuan :
c. Sasaran :
d. Waktu :
dan
tempat

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

 Pada hari Jumat, 31 Maret 2023 pukul 21:00 wib di Sekertariat PPS
Kampung Nambahrejo PKD menghadiri dan mengawasi secara langsung
pelaksanaan rapat pleno terbuka rekapitulasi daftar pemilihan hasil
pemutakhiran yang dihadiri antara lain
1. Candra (anggota PPK)
2. Ahmad Sahuji (Ketua PPS)
3. Khoirul Anwar (anggota PPS)
4. Riska Risdianti (Anggota PPS)
dan seluruh anggota Pantarlih beserta segenap wakil dari timses parpol
yang hadir. Acara berjalan dengan lancar.

IV. Informasi Dugaan

Pelanggaran
1. peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat kejadian :
c. Waktu kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. saksi
a. Nama :
b. Alamat :
3. Alat bukti
a. :
b. :
c. :
4. Barang bukti
a. :
b. :
5. Uraian singkat dugaan :
pelanggaran
6. Fakta dan keterangan :
7. Analisa :
V. Informasi Potensi
Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta pemilu :
b. Tempat kejadian :
c. Waktu kejadian :
2. Objek sengketa
a. Bentuk :
b. Identitas :
c. Hari/tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :

3. Uraian singkat potensi sengketa

...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

Kotagajah, 31 Maret 2023

Pelaksana Tugas

Miftachul Fauzi

DOKUMENTASI