-1-

PANWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN BOLAANG
Alamat :Jl.Raya AKD, Desa Solimandungan Baru Kec. Bolaang Kab Bolaang Mongondow Kode Pos 95752

FORMULIR MODEL.A LAPORAN

HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 92/LHP/PM.01.00/KEC.BLG/XII/2023

I. Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi :
Pengawasan Alat Peraga Kampanye
(APK)

1. Musrip Bonenehu
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan :
2. Moh. Taufan Botutihe
3. Afyudin Manoppo

1. Ketua
c. Jabatan :
2. Pimpinan
3. Pimpinan

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 20/ST/PANWASLU-KEC-BLG/XII/2023

1. Inobonto
e. Alamat :
2. Kelurahan Inobonto
3. Solimandungan 2
II. Kegiatan
Pengawasan
Kegiatan
a. Bentuk :
Pengawasan Langsung Melakukan Pengawasan Alat Peraga
Kampanye
b. Tujuan :
Partai Peserta Pemilu

c. Sasaran :
Minggu, 24 Desember 2023 di
Kecamatan Bolaang
d. Waktu dan Tempat :

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Dalam rangka melaksanakan Tugas Pengawasan Kampanye Pemilihan Umum Tahun 2024 Pada hari
Minggu tanggal 24 Desember 2023, sekira pukul 08:00 WITA pelaksana tugas menuju Desa Komangaan
Pengawasan terkait dengan Alat Peraga Kampanye (APK) peserta Pemilu pada Pemilihan Umum Tahun
2024. Sebelumnya Pelaksana Tugas telah berkordinasi dengan pihak Bawaslu Kabupaten Bolaang
Mongondow.
Adapun maksud dari kordinasi tersebut adalah terkait dengan prosedur pelaksanaan pengawasan.
Dalam pelaksanaan pengawasan, Kegiatan Pengawasan ini berjalan sesuai dengan Prosedur serta tidak
melanggar Peraturan yang telah ditetapkan. Pengawasan APK dilanjutkan di semua desa/Kelurahan Se-
Kecamatan Bolaang.
 -2-

Tujuan pengawasan APK peserta Pemilu adalah untuk memastikan Alat Peraga Kampanye
peserta Pemilu tidak terpasang di dalam Zona yang dilarang. Selama pengawasan pelaksana
tugas Mengidentifikasi adanya Alat Peraga Kampanye yang terpasang di dalam Zona yang
dilarang. Selanjutnya kegiatan Pengawasan selesai Pada pukul 17:00 WITA, dan kegiatan
Pengawasan telah selesai. Selanjutnya tim Pelaksana Tugas kembali Ke Kantor Sekertariat
Kecamatan Bolaang untuk membuat laporan hasil pengawasan.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ……………………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ………………………...…………………………….
c. Waktu Kejadian : …………………………...………………………….
d. Pelaku : ………………………...…………………………….
e. Alamat : ……………………………………………………….
2. Saksi-saksi
a. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
b. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
3. Alat Bukti
a. …………………………………………………………………………………...
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………
4. Barang Bukti
a. ……………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………
 -3-

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

….………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan
….….………………………………………………………………………………....
7. Analisa
….….…………………………………………………………………………………

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………………….
b. Tempat kejadian : ……………………………………......……………….
c. Waktu kejadian : …………………..…………………………………….
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : …………………………………………….
b. Identitas objek sengketa : …………………………………………….
c. Hari/tanggal dikeluarkan : …………………………………………….
d. Kerugian langsung : …………………………………………….
3. Uraian singkat potensi sengketa
…………………………………………….……………………………………………

Bolaang, 24 Desember, 2023

Pengawas Pemilu :

1. Musrip Bonenehu
.

2. Moh Taufan Botutihe

3. Afyudin Manoppo
 -4-

DOKUMENTASI PENGAWASAN