PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN CINA
Alamat: Jl. Poros Bone Sinjai Kelurahan Tanete Kecamatan Cina
Email : panwascamcina@gmail.com

FORMULIR MODEL. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 003/LHP/PM.01.02/02/2024

I. Data Pengawas Pemilihan:

a. Tahapan yang diawasi : Kampanye Pemilu Tahun 2024
(Sub Tahapan Masa Tenang)
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : ANDI ASBULLAH
c. Jabatan : PENGAWAS TPS 009
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 012/PM.01.03/K.SN.08/02/2024
a. Alamat : Dusun Lerang 1 Desa Abbumpungeng
Kecamatan Cina Kabupaten Bone
II. Kegiatan Pengawasan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan Tahapan Kampanye Pemilu (Sub
Tahapan Masa Tenang) tidak terjadi Kegiatan
Kampanye dan Praktek Politik Uang sebagaimana
telah diatur dalam:
1. UU No. 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum;
2. PKPU Nomor 15 Tahun 2023 tentang Kampanye
c. Sasaran : 1. Pelaksana, peserta, dan/atau tim Kampanye
Pemilu tidak melaksanakan kegiatan kampanye
dalam bentuk metode apapun selama masa
tenang.
2. Pihak-pihak yang harus netral dan/atau dilarang
melakukan kegiatan dan/atau aktivitas
kampanye.
3. Waktu dan Tempat : Hari Selasa , 13 Februari 2024
Desa Abbumpungeng Kecamatan Cina
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
1. Bahwa pada pukul 11.14 WITA, s/d pukul 20,12 WITA tanggal 13 Februari 2024 bertempat di
Desa Abbumpungepng Nomor TPS: 009 melaksanakan pengawasan langsung dengan
melakukan Patroli Pengawasan Tahapan Kampanye (Sub Tahapan Masa tenang) untuk
memastikan tidak terjadi kegiatan kampanye dan praktek politik uang sebagai Pengawas TPS
di wilayah kerja kami.
2. Bahwa setelah melaksanakan pengawasan langsung dengan melakukan Patroli Pengawasan,
hasil pengawasan diuraikan sebagai berikut:

No Uraian YA TDK Keterangan

.

1. Di wilayah kerja PTPS, terdapat praktek politik uang Pada tanggal 13

yang dilakukan oleh Pelaksana, Peserta dan/atau Februari 2024
Tim Kampanye Peserta Pemilu TDK tidak ditemukan
dugaan praktek
politik uang yang
dilakukan oleh
tim kampapnye/
peserta pemilu.

2. Masih terdapat kegiatan kampanye oleh peserta Tidak ada

pemilu (Pertemuan terbatas, tatap muka, APK yang temuan tentang
masih terpasang dan Penyebaran Bahan Kampanye) TDK adanya kegiatan
kampanye
ataupun APK
(Alat Peraga
Kampanye)

Catatan Khusus lainnya (jika ada) :

…………………………………………..…………………………………………………………………

……………………………………………………...……………………………………………………...

………………………………………………………………...…………………………………………...

…………………………………………………………………………..…………………………………

…………………………………………………………………………………….………………………

……………………………………………………………………………………………………

Demikian hasil laporan terhadap Pengawasan Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan

Suara (Sub Tahapan Persiapan Pemungutan Suara) dalam Pemilihan Umum Tahun 2024 di
Kecamatan Cina berjalan lancar dan aman serta sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa : ……………………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ………………………...…………………………….
c. Waktu Kejadian : …………………………...………………………….
d. Pelaku : ………………………...…………………………….
 e. Alamat : ……………………………………………………….
2. Saksi-saksi
a. Nama : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
b. Nama : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
3. Alat Bukti
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. Barang Bukti
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan
……………………………………………………………………………………………………
7. Analisa
……………………………………………………………………………………………………
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………………….
b. Tempat kejadian : ……………………………………......……………….
c. Waktu kejadian : …………………..…………………………………….
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : …………………………………………….
b. Identitas objek sengketa : …………………………………………….
c. Hari/tanggal dikeluarkan : …………………………………………….
d. Kerugian langsung : …………………………………………….
3. Uraian singkat potensi sengketa
Desa Abbumpungeng 13 Februari 2024

Pengawas Pemilu

(ANDI ASBULLAH)
 LAMPIRAN DOKUMENTASI PENGAWASAN

Dokumentasi Patroli Pengawasan Masa Tenang