FORMULIR MODEL.

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 002 /LHP/PM.00.02/K.RA-02-02/12/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Tatap muka dan pemasangan APK
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : 1.HELMAWATI
2.ZULBADRI
3.KHAIRUL EVAN
4.WAHYU HIDAYAT
c. Jabatan : PANWASCAM,STAF DAN PKD KEL.
SUNGAI SALAK, KEC TEMPULING
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 216/PM.03.02./K.RA-02-02/12/2023
: 466/ PM.03.02./K.RA-02-02/12/2023
e. Alamat : RT 011 KEL. SUNGAI SALAK
Kegiatan Pengawasan Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan Calon Anggota legislatif
melakasanakan kampanye sesuai per
aturan perundang undangan
c. Sasaran : Caleg DPRD Kabupaten JURIAH dan
tim kampanye dari parpol Nasdem

II. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Pada tanggal 09 Desember 2023 telah dilaksnakan Pengawasan Melekat
Kampanye calon anggota DPRD dari partai nasdem An Juriah bagaimana yang
tertera pada STTP yang diterbitkan oleh pihak Polres Indragiri Hilir. Adapun
pelaksanaan Kampanye Tersebut yang di hadiri oleh juru kampanye calon
anggota Dewan Tersebut. Adapun metode melaksanakan hanya berupa
pemasangan APK waktu pemasangan APK di Mulai dari pukul 10:30-17:00
WIB.Terdapat beberapa titik yang dipasangi APK tersebut,di antaranya di rumah
tim pemenangan caleg dari partai nasdem.
2. Selama Pengawasan Melekat dari awal sampai berakhirnya pelaksanaan
kampanye,tidak ditemukan metode rapat tertutup, serta pengumpulan masa
sesuai petunjuk STTP dan murni hanya melaksanakan pemasangan APK.

3. Data hasil pengawasan Kampanye Yang dilakukan di Kelurahan sungai salak

kecamatan Tempuling dituangkan dalam Formulir A.

III. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ……………………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ………………………...…………………………….
c. Waktu Kejadian : …………………………...………………………….
d. Pelaku : ………………………...…………………………….
 e. Alamat : ……………………………………………………….
2. Saksi-saksi
a. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
b. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
3. Alat Bukti
a. …………………………………………………………………………………...
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………
4. Barang Bukti
a. ……………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

….………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan
….….………………………………………………………………………………....
7. Analisa
….….…………………………………………………………………………………

IV. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………………….
b. Tempat kejadian : ……………………………………......……………….
c. Waktu kejadian : …………………..…………………………………….
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : …………………………………………….
b. Identitas objek sengketa : …………………………………………….
c. Hari/tanggal dikeluarkan : …………………………………………….
d. Kerugian langsung : …………………………………………….
3. Uraian singkat potensi sengketa
…………………………………………….……………………………………………
.………………………..…………………….…………………………………………
….………………………..…………………….………………………………………

Tempuling, 09 Desember 2023

Pengawas Pemilu

HELMAWATI
DOKUMENTASI KEGIATAN PENGAWASAN
 Lampiran I
Surat Nomor:

ALAT KERJA PENGAWASAN KAMPANYE PEMILU

Nama Pengawas : Wahyu Hidayat

Instansi : Panwaslu Kecamatan Tempuling
Jabatan : PKD Kelurahan Sungai Salak
Nasional : Indonesia
Provinsi : Riau
Kabupaten/Kota : Indragiri Hilir
Kecamatan : Tempuling
Desa/Kelurahan : Sungai Salak
Waktu Pengawasan : 10.30 WIB s/d 17.00 WIB Sabtu, 09 Desember 2023
Lokasi Pengawasan : Kelurahan Sungai Salak Kec. Tempuling Kab. Indragiri Hilir

Keterangan:
 Alat kerja pengawasan ini disusun dengan merujuk pada ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum yang telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2023 (UU Pemilu), serta Peraturan KPU
Nomor 15 Tahun 2023 tentang Kampanye Pemilihan Umum (PKPU 15/2023) yang telah diubah dengan PKPU 20/2023.
 Alat kerja dibuat dalam bentuk pertanyaan untuk setiap metode kampanye pemilihan umum, di mana jawaban yang
diberikan berupa pilihan “Ya” atau “Tidak” yang dapat mengindikasikan adanya dugaan pelanggaran dengan merujuk
pada norma yang disebutkan. Di beberapa pertanyaan jawaban “Ya” mengindikasikan adanya dugaan pelanggaran,
namun pada pertanyaan lain jawaban “Tidak” yang mengindikasikan adanya dugaan pelanggaran.
  Kolon “Rujukan Norma” merupakan ketentuan Pasal dan Perundang-undangan yang terkait dengan pertanyaan.
 Kolom “Pelaku/Subyek” diisi jika terdapat dugaan pelanggaran dengan cara mencoret yang tidak sesuai.
 Kolom “Keterangan” diisi dengan keterangan yang sesuai dengan dugaan pelanggaran dengan cara mencoret yang
tidak sesuai.

JAWABAN
N PERTANYAAN UNTUK METODE PEMASANGAN
O ALAT PERAGA DI TEMPAT UMUM RUJUKAN
YA/TIDAK PELAKU KETERANGAN
NORMA
1. Apakah Peserta Pemilu membuat dan menyerahkan Pasal 34 PKPU 1. Pasangan Calon
desain dan materi alat peraga kampanye (APK)? 15/2023 2. Partai Politik
YA 3. Calon Anggota
DPD
2. Apakah Peserta Pemilu menyerahkan desain dan materi Pasal 34 ayat (4) 1. Pasangan Calon
APK 5 (lima) hari sebelum masa kampanye? PKPU 15/2023 2. Partai Politik
TIDAK 3. Calon Anggota
DPD
3. Apakah KPU memfasilitasi pemasangan APK? Pasal 35 ayat (1)
YA KPU
PKPU 15/2023
4. Apakah KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota Pasal 36 ayat (3)
1. KPU Provinsi
Menerbitkan keputusan tentang lokasi pemasangan YA PKPU 15/2023 2. KPU Kab/Kota
APK?
5. Apakah terdapat APK yang dipasang di luar lokasi TIDAK Pasal 36 ayat (1) 1. Pengurus/Anggota
Parpol
pemasangan yang ditetapkan oleh KPU Provinsi atau PKPU 15/2023 2. Calon Presiden
KPU Kabupaten/Kota? 3. Calon Wakil Presiden
4. Calon Anggota DPR
5. Calon Anggota DPR
Provinsi
6. Calon Anggota DPRD
Kab/Kota
7. Calon Anggota DPD
8. Pelaksana Kampanye
 JAWABAN
N PERTANYAAN UNTUK METODE PEMASANGAN
O ALAT PERAGA DI TEMPAT UMUM RUJUKAN
YA/TIDAK PELAKU KETERANGAN
NORMA
9. Tim Kampanye
10. Petugas Kampanye
11. Orang-perorang
6. Dalam hal terdapat APK yang dipasang di tempat milik Pasal 36 ayat (6) 1. Pengurus/Anggota
Parpol
perorangan atau badan swasta, apakah terdapat izin dari PKPU 15/2023 2. Calon Presiden
pemilik tempat tersebut? 3. Calon Wakil Presiden
4. Calon Anggota DPR
5. Calon Anggota DPR
Provinsi
YA 6. Calon Anggota DPRD
Kab/Kota
7. Calon Anggota DPD
8. Pelaksana Kampanye
9. Tim Kampanye
10. Petugas Kampanye
11. Orang-perorang
7. Apakah terdapat APK yang muatan materinya Pasal 280 ayat 1. Pengurus/Anggota 1. Mempersoalkan
Parpol Pancasila
mempersoalkan dasar negara Pancasila, UUD NRI (1) huruf a juncto 2. Calon Presiden 2. Mempersoalkan
Tahun 1945, dan bentuk NKRI? Pasal 521 UU 3. Calon Wakil Presiden UUD 1945
Pemilu 4. Calon Anggota DPR 3. Mempersoalkan
5. Calon Anggota DPR NKRI
Provinsi
TIDAK 6. Calon Anggota DPRD
Kab/Kota
7. Calon Anggota DPD
8. Pelaksana Kampanye
9. Tim Kampanye
10. Petugas Kampanye
11. Orang-perorang
8. Apakah terdapat APK yang muatan materinya berisi hal TIDAK Pasal 280 ayat 1. Pengurus/Anggota
Parpol
yang membahayakan keutuhan Negara Kesatuan (1) huruf b juncto 2. Calon Presiden
Republik Indonesia? Pasal 521 UU 3. Calon Wakil Presiden
 JAWABAN
N PERTANYAAN UNTUK METODE PEMASANGAN
O ALAT PERAGA DI TEMPAT UMUM RUJUKAN
YA/TIDAK PELAKU KETERANGAN
NORMA
Pemilu 4. Calon Anggota DPR
5. Calon Anggota DPR
Provinsi
6. Calon Anggota DPRD
Kab/Kota
7. Calon Anggota DPD
8. Pelaksana Kampanye
9. Tim Kampanye
10. Petugas Kampanye
11. Orang-perorang
9. Apakah terdapat APK yang muatan materinya menghina Pasal 280 ayat 1. Pengurus/Anggota 1. Menghina
Parpol seseorang
seseorang, agama, suku, ras, golongan, calon, dan/atau (1) huruf c juncto 2. Calon Presiden 2. Menghina agama
Peserta Pemilu yang lain? Pasal 521 UU 3. Calon Wakil Presiden 3. Menghina suku
Pemilu 4. Calon Anggota DPR 4. Menghina ras
5. Calon Anggota DPR 5. Menghina
Provinsi golongan
TIDAK 6. Calon Anggota DPRD 6. Menghina calon
Kab/Kota 7. Menghina peserta
7. Calon Anggota DPD pemilu
8. Pelaksana Kampanye
9. Tim Kampanye
10. Petugas Kampanye
11. Orang-perorang
10. Apakah terdapat APK yang muatan materinya TIDAK Pasal 280 ayat 1. Pengurus/Anggota
Parpol
menghasut dan mengadu domba perseorangan ataupun (1) huruf d juncto 2. Calon Presiden
masyarakat? Pasal 521 UU 3. Calon Wakil Presiden
Pemilu 4. Calon Anggota DPR
5. Calon Anggota DPR
Provinsi
6. Calon Anggota DPRD
Kab/Kota
7. Calon Anggota DPD
8. Pelaksana Kampanye
 JAWABAN
N PERTANYAAN UNTUK METODE PEMASANGAN
O ALAT PERAGA DI TEMPAT UMUM RUJUKAN
YA/TIDAK PELAKU KETERANGAN
NORMA
9. Tim Kampanye
10. Petugas Kampanye
11. Orang-perorang
11. Apakah terdapat APK yang muatan materinya Pasal 280 ayat 1. Pengurus/Anggota
Parpol
mengancam untuk melakukan kekerasan atau (1) huruf f juncto 2. Calon Presiden
menganjurkan penggunaan kekerasan kepada Pasal 521 UU 3. Calon Wakil Presiden
seseorang, sekelompok anggota masyarakat, dan/atau Pemilu 4. Calon Anggota DPR
5. Calon Anggota DPR
peserta Pemilu yang lain? Provinsi
TIDAK 6. Calon Anggota DPRD
Kab/Kota
7. Calon Anggota DPD
8. Pelaksana Kampanye
9. Tim Kampanye
10. Petugas Kampanye
11. Orang-perorang
12. Apakah terdapat APK yang dipasang dengan Pasal 280 ayat 1. Pengurus/Anggota
Parpol
menggunakan fasilitas pemerintah? (1) huruf h juncto 2. Pasangan Calon
Pasal 521 UU 3. Calon DPR
Pemilu 4. Calon DPR Provinsi
5. Calon DPRD Kab/Kota
6. Calon DPD
TIDAK 7. Pelaksana Kampanye
8. Tim Kampanye
9. Petugas Kampanye
10. Kepala Daerah/Wakil
Kepala Daerah
11. ASN
12. Orang-perorang
13. Apakah terdapat APK yang dipasang di tempat ibadah? TIDAK Pasal 280 ayat 1. Pengurus/Anggota 1. Masjid
Parpol 2. Gereja
(1) huruf h juncto 2. Calon Presiden 3. Tempat Ibadah
Pasal 521 UU 3. Calon Wakil Presiden lainnya
 JAWABAN
N PERTANYAAN UNTUK METODE PEMASANGAN
O ALAT PERAGA DI TEMPAT UMUM RUJUKAN
YA/TIDAK PELAKU KETERANGAN
NORMA
Pemilu 4. Calon Anggota DPR
5. Calon Anggota DPR
Provinsi
6. Calon Anggota DPRD
Kab/Kota
7. Calon Anggota DPD
8. Pelaksana Kampanye
9. Tim Kampanye
10. Petugas Kampanye
11. Orang-perorang
14. Apakah terdapat APK yang dipasang di tempat Pasal 280 ayat 1. Pengurus/Anggota
Parpol
pendidikan? (1) huruf h juncto 2. Calon Presiden
Pasal 521 UU 3. Calon Wakil Presiden
Pemilu 4. Calon Anggota DPR
5. Calon Anggota DPR
Provinsi
TIDAK 6. Calon Anggota DPRD
Kab/Kota
7. Calon Anggota DPD
8. Pelaksana Kampanye
9. Tim Kampanye
10. Petugas Kampanye
11. Orang-perorang
15. Apakah terdapat APK yang muatan materinya TIDAK Pasal 280 ayat 1. Pengurus/Anggota 1. Menjanjikan uang
Parpol 2. Menjanjikan materi
menjanjikan uang atau materi lainnya kepada peserta (1) huruf j juncto 2. Calon Presiden lain
Kampanye pemilu? Pasal 521 dan 3. Calon Wakil Presiden
Pasal 523 ayat 4. Calon Anggota DPR
5. Calon Anggota DPR
(1) UU Pemilu Provinsi
6. Calon Anggota DPRD
Kab/Kota
7. Calon Anggota DPD
8. Pelaksana Kampanye
 JAWABAN
N PERTANYAAN UNTUK METODE PEMASANGAN
O ALAT PERAGA DI TEMPAT UMUM RUJUKAN
YA/TIDAK PELAKU KETERANGAN
NORMA
9. Tim Kampanye
10. Petugas Kampanye
11. Orang-perorang
16. Apakah terdapat APK yang muatan materinya TIDAK Pasal 280 ayat 1. Pengurus/Anggota 1. Menampilkan
Parpol Ketua, wakil ketua,
menyebutkan nama atau menampilkan gambar: (2) juncto Pasal 2. Calon Presiden ketua muda, hakim
a.Ketua, wakil ketua, ketua muda, hakim agung, 493 UU Pemilu 3. Calon Wakil Presiden
agung, Mahkamah
Mahkamah Agung, dan hakim pada semua badan 4. Calon Anggota DPR
5. Calon Anggota DPR Agung, dan hakim
peradilan di bawah Mahkamah Agung, dan hakim Provinsi pada semua
konstitusi pada Mahkamah Konstitusi; 6. Calon Anggota DPRD badan peradilan di
Kab/Kota bawah Mahkamah
b.Ketua, wakil ketua, dan anggota Badan pemeriksa
7. Calon Anggota DPD Agung, dan hakim
Keuangan; 8. Pelaksana Kampanye konstitusi pada
c. gubernur, deputi gubernur senior, dan deputi gubernur 9. Tim Kampanye
Mahkamah
10. Petugas Kampanye
Bank Indonesia; 11. Orang-perorang Konstitusi;
d.direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan 2. Menampilkan
badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah; Ketua, wakil ketua,
dan anggota
e.pejabat negara bukan anggota partai politik yang Badan pemeriksa
menjabat sebagai pimpinan di lembaga nonstruktural; Keuangan;
f. aparatur sipil negara; 3. Menampilkan
g.anggota Tentara Nasional Indonesia dan Kepolisian gubernur, deputi
Negara Republik Indonesia; gubernur senior,
dan deputi
h.kepala desa; gubernur Bank
i. perangkat desa; Indonesia;
j. anggota badan permusyawaratan desa; dan/atau 4. Menampilkan
k. warga Negara Indonesia yang tidak memiliki hak direksi, komisaris,
memilih? dewan pengawas
dan karyawan
badan usaha milik
 JAWABAN
N PERTANYAAN UNTUK METODE PEMASANGAN
O ALAT PERAGA DI TEMPAT UMUM RUJUKAN
YA/TIDAK PELAKU KETERANGAN
NORMA
negara/badan
usaha milik
daerah;
5. Menampilkan
pejabat negara
bukan anggota
partai politik yang
menjabat sebagai
pimpinan di
lembaga
nonstruktural;
6. Menampilkan
aparatur sipil
negara;
7. Menampilkan
anggota Tentara
Nasional
Indonesia
8. Menampilkan
Kepolisian Negara
Republik
Indonesia;
9. Menampilkan
kepala desa;
10. Menampilkan
perangkat desa;
11. Menampilkan
anggota badan
permusyawaratan
desa;
12. Menampilkan
 JAWABAN
N PERTANYAAN UNTUK METODE PEMASANGAN
O ALAT PERAGA DI TEMPAT UMUM RUJUKAN
YA/TIDAK PELAKU KETERANGAN
NORMA
anak yang bukan
pemilih.
17. Apakah terdapat pejabat negara, pejabat struktural, dan Pasal 282 dan 1. Pejabat Negara
2. Pejabat Struktural
pejabat fungsional dalam jabatan negeri, ASN, serta TIDAK
Pasal 283 UU 3. Pejabat
kepala desa yang terlibat dalam pemasangan APK? Pemilu Fungsional
4. ASN
18. Apakah terdapat APK yang masih terpasang di masa Pasal 36 ayat (7) 1. Pengurus/Anggota
Parpol
tenang? PKPU 15/2023 2. Calon Presiden
3. Calon Wakil Presiden
4. Calon Anggota DPR
5. Calon Anggota DPR
Provinsi
6. Calon Anggota DPRD
Kab/Kota
7. Calon Anggota DPD
8. Pelaksana Kampanye
9. Tim Kampanye
10. Petugas Kampanye
11. Orang-perorang