FORMULIR MODEL.

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :21/PM.00.02/K.LA-02-04/12/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Kampanye Tatap Muka

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Rela setia

Syawal
Farihan
Wagino
Dimas
Karim

Jabatan : 1.Kordiv SDMO

2. PKD Way Lubuk
3. PKD Kedaton
4. PKD Sukatani
5. PKD Bulok
6. PKD Marga Catur

c. Nomor Surat Perintah Tugas : 118/PM.00.02/K.LA-02-04/11/2023

d. Alamat : Jln Veteran No138 RT 01 Lingkungan 03
Kelurahan kalianda Kecamatan Kalianda

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan
a. Bentuk : Langsung Dan Melekat
b. Tujuan : Pencegahan Terhadap Pelanggaran Kampanye
c. Sasaran :Caleg Winarto Dapil 1 LamSel Partai PKS
d. Waktu dan Tempat : 16:00 WIB s/d selesai 1 3 Desember 2023
Di Kelurahan Way Lubuk

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari ini Rabu tanggal 13 Desember 2023, Rela Setia Panwascam Kalianda
Bersama Syawal (PKD Way Lubuk, Farihan (PKD Kedaton ), Wagino (PKD Sukatani), Dimas
(PKD Bulok), Karim (PKD Marga Catur) dengan SPT Nomor : 118/PM.00.02/K.LA-02-
04/11/2023
Telah Melakukan Pengawasan secara langsung Kampanye Tatap Muka
Berdasarkan PKPU No 15 dan 20 Tahun 2023, PERBAWASLU Nomor 11 Tahun
2023, UUD Nomor 35 Tahun 2014 : Tentang Peraturan dan Larangan Kampanye
yang dilaksanakan oleh tim Kampanyr Winarto di kelurahan Way Lubuk
Kecamatan Kalianda.

kegiatan tersebut dilaksanakan pada jam 16.00 s/d selesai, Team Kampanye
Caleg Winarto melakukan kampanye Tatap Muka kerumah warga Kelurahan Way
Lubuk dengan membagikan bahan Kampanye Stiker, Gelas dan Kalender masing
 – masing 72 pcs. berjalannya kampanye tatap muka sampai jam 17.10 dengan
aman dan kondusif, Kegiatan tersebut turut di hadiri oleh Caleg Winarto dapil 1
Lampung Selatan dari partai PKS 3 orang dan 5 Orang relawan Winarto, Serta
Tim Pengamanan Polres Lampung Selatan 3 Personil, Polsek Kalianda 3 Personil
dalam rangka melaksanakan Operasi Kepolisan Terpusat dengan nomor STTP :
Sprin/1732/XII/OPS.1.1.1/2023.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : Tidak ada
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-saksi
a. Nama :
b. Alamat :
c. Nama :
d. Alamat :
3. Alat Bukti
a. ….….……………………………………………………………………………….

b. ….….……………………………………………………………………………….

4. Barang Bukti
a ….….……………………………………………………………………………….
c ….….……………………………………………………………………………….

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran :

….….……………………………………………………………………………….

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : …………………………………………………
b. Tempat kejadian : ……………………………………......…………
c. Waktu kejadian : …………………..………………………………..

2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : …………………………………………….
b. Identitas objek sengketa : …………………………………………….
c. Hari/tanggal dikeluarkan : ………………………………………......
d. Kerugian langsung : …………………………………………….

3. Uraian singkat potensi sengketa

…………………………………………….………………………………………
.………………………..…………………….……………………………………
Kalianda 13 Desember 2023

Riyan Hidayat
Kordiv PPPS