FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR :23/PM.00.02/K.LA-02-04/12/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : 1. Pengawasan Kampanye Caleg di 5
Lokasi Kecamatan Kalianda

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Yusrul Huda

Riyan Hidayat
Nasoha
Arliansyah
Al Huda
Munizar Hidayat
Syahrel

Jabatan : 1. Kordiv HPPHM

2. Kordiv PPPS
3. PKD Negri Pandan
4. PKD Way Urang
5. PKD Bumi Agung
6. PKD Kecapi
7. PKD Maja

c. Nomor Surat Perintah Tugas : 118/PM.00.02/K.LA-02-04/11/2023

d. Alamat : Jln Veteran No138 RT 01 Lingkungan 03
Kelurahan kalianda Kecamatan Kalianda
II. Kegiatan Pengawasan
Kegiatan
a. Bentuk : Langsung Dan Melekat
b. Tujuan : Pencegahan Terhadap Pelanggaran Kampanye
c. Sasaran : Caleg Parpol dan Tim Kampanye
d. Waktu dan Tempat : 10:00 s/d selesai 2 0 Desember 2023
Di Kecamatan Kalianda

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari ini Rabu tanggal 20 Desember 2023 Yusrul Huda Panwascam Kalianda
Bersama PKD Negeri Pandan Nasoha, PKD Way Urang Arliansyah, PKD Kecapi
Munizar, PKD Maja Syahrel, PKD Sukaratu Fauzi, PKD Bumi Agung Al Huda
Melakukan Pengawasan secara langsung Berdasarkan PKPU No 15 dan 20 Tahun
2023, PERBAWASLU Nomor 11 Tahun 2023, UUD Nomor 35 Tahun 2014 :
Tentang Peraturan dan Larangan Kampanye yang dilaksanakan oleh Partai, Caleg
serta tim Pemenangan atau Relawan dengan SPT Nomor : 118/PM.00.02/K.LA-02-
04/11/2023.

Telah melakukan Pengawasan giat kampanye caleg DPRD Kabupaten dapil 1 Bela Jayanti
dan Halim Nasai dan Caleg Provinsi dapil 1 M.Hazizi serta Caleg DPR RI Putri Zulhas dari
Partai PAN dengan STTP: Sprin/1785/XII/OPS.1.1.1/2023 Pada hari ini Rabu 20 Desember
 2023 Pukul 09.00 s.d selesai, Bertempat desaTajimalela dan Desa Sukaratu serta desa Kecapi
Kecamatan Kalianda Telah melakukan Pengawasan Secara langsung dan memberikan Saran
dalam upaya Pencegahan Agar Tidak terjadi pelanggaran dalam Kegiatan tersebut. Dalam
kegiatan ini relawan mengundang 250 peserta, masing masing Tim membagikan Kalender dan
sample surat suara berjumlah 250 pcs.
Tidak ditemukan dugaan pelanggaran.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa : Tidak ada
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-saksi
a. Nama :
b. Alamat :
c. Nama :
d. Alamat :
3. Alat Bukti
a. ….….……………………………………………………………………………….
b. ….….……………………………………………………………………………….
4. Barang Bukti
a ….….……………………………………………………………………………….
b ….….……………………………………………………………………………….
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran :
….….……………………………………………………………………………….
6. Fakta dan Keterangan
7. Analisa
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : …………………………………………………
b. Tempat kejadian : ……………………………………......…………
c. Waktu kejadian : …………………..………………………………..
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : …………………………………………….
b. Identitas objek sengketa : …………………………………………….
c. Hari/tanggal dikeluarkan : ………………………………………......
d. Kerugian langsung : …………………………………………….
3. Uraian singkat potensi sengketa
…………………………………………….………………………………………
Kalianda 20 Desember 2023

Riyan Hidayat
Kordiv PPPS