FORMULIR MODEL.

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :21/PM.00.02/K.LA-02-04/12/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Kampanye Tatap Muka

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Rela setia

Riyan Hidayat
Yusrul Huda

Jabatan : 1.Kordiv SDMO

2. Kordiv PPPS
3. Kordiv HPPM

c. Nomor Surat Perintah Tugas : 118/PM.00.02/K.LA-02-04/11/2023

d. Alamat : Jln Veteran No138 RT 01 Lingkungan 03
Kelurahan kalianda Kecamatan Kalianda

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan
a. Bentuk : Langsung Dan Melekat
b. Tujuan : Pencegahan Terhadap Pelanggaran Kampanye
c. Sasaran : Partai, Caleg dan Tim Pemenangan
d. Waktu dan Tempat : 09:00 WIB s/d selesai 2 4 Desember 2023
Di Kecamatan Kalianda.

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari ini Minggu tanggal 24 Desember 2023, Rela Setia, Riyan Hidayat, Yusrul
Huda Panwascam Kalianda Bersama Syawal (PKD Way Lubuk), Farihan (PKD Kedaton ),
Wagino (PKD Sukatani), Dimas (PKD Bulok), Karim (PKD Marga Catur), Ari PKD Gunung
Terang, Ghozali PKD Agom, Pramudia Anantama (PKD Merak Belantung), Iqbal (PKD Taman
Agung), Arliyansyah (PDK Way Urang), Syahruddin Al Huda (PDK Bumi Agung), Umar (PDK
Tengkujuh), Yusuf (PKD Pauh TJ Iman), Sahrel (PKD Maja), Tanzili (PKD Buah Berak), dan
Adhe Ramadan (PKD Sumur Kumbang), Munizar Hidayat (PDK KECAPI), M.Dinar (PDK
Pematang), Fauzi(PDK Sukaratu), Taufik (PKD Tajimalela), Nasoha (PKD Negeri Pandan), Akmal
Dinata (PKD Hara Banjar Manis), Adi Rizki Maulid (PKD Palembapang) dan Ruli (PKD Canggu)
dengan SPT Nomor : 118/PM.00.02/K.LA-02-04/11/2023
Telah Melakukan Pengawasan secara langsung Kampanye Tatap Muka
Berdasarkan PKPU No 15 dan 20 Tahun 2023, PERBAWASLU Nomor 11 Tahun
2023, UUD Nomor 35 Tahun 2014 : Tentang Peraturan dan Larangan Kampanye
yang dilaksanakan oleh Partai Politik, Caleg dan tim Kampanye.

Giat kampanye Caleg DPRD Kabupaten Lampung Selatan dari Partai Perindo DAPIL I Fidela
Adisti Kurnia. STTP Sprin/1796/XII/OPS.1.1.1/2023 SPT Nomor : 118/PM.00.02/K.LA-02-
04/11/2023
Pada hari ini Minggu, 24 Desember 2023 ,Pukul 13.00 WIB s.d selesai Bertempat di Rumah Bapak
Bedy Desa Pematang Kecamatan Kalianda sebelum acara dimulai PKD Secara langsung dan
memberikan Saran dalam upaya Pencegahan Agar Tidak terjadi pelanggaran dalam Kegiatan
 tersebut. Dalam kegiatan ini caleg dapil I Fidela Adisti Kurnia melakukan Pengarahan kepada 20
orang undangan, Tim kampanye membagikan souvenir berupa Kalender, dan Contoh Surat Suara
masing-masing 20 pcs. samapi acara berakhir PKD tidak menemukan adanya dugaan Pelanggaran.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : Tidak ada
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-saksi
a. Nama :
b. Alamat :
c. Nama :
d. Alamat :
3. Alat Bukti
a. ….….……………………………………………………………………………….

b. ….….……………………………………………………………………………….
4. Barang Bukti
a ….….……………………………………………………………………………….
c ….….……………………………………………………………………………….
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran :
….….……………………………………………………………………………….
6. Fakta dan Keterangan
7. Analisa
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : …………………………………………………
b. Tempat kejadian : ……………………………………......…………
c. Waktu kejadian : …………………..………………………………..

2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : …………………………………………….
b. Identitas objek sengketa : …………………………………………….
c. Hari/tanggal dikeluarkan : ………………………………………......
d. Kerugian langsung : …………………………………………….

3. Uraian singkat potensi sengketa

…………………………………………….………………………………………
Kalianda 13 Desember 2023

Riyan Hidayat
Kordiv PPPS