BAWASLU

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

FORMULIR A.4

PANWASLU KECAMATAN TOMINI

Sekretariat : Jln. Trans Sulawesi Desa Tingkulang Kecamatan Tomini Kabupaten Parigi Moutong Email :
panwascamtomini@gmail.com , Kode POS 94476

FORM.A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 002/LHP/PM.01.03/XI/2022

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Verifikasi Faktual Partai Politik
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : - Mizwar, S.P
- Wahyuni
- Heryadi
c. Jabatan : - Koordinator Divisi SDM, Organisasi,
Data dan Informasi
- Koordinator Divisi Hukum Pencegahan,
Parmas, dan Humas.
- Koordinator Divisi Penindakan
Pelanggaran dan Penyelesaian Sengketa

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 53a/BAWASLU.Kab.PM/11.2022

e. Alamat : Desa Tingkulang

II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan Masyarakat Terverifikasi
c. Sasaran : Tim Penghubung (LO) dan Keanggotaan
Partai Politik
d. Waktu dan Tempat : Minggu, 27 November 2022. Pukul 10.00
s/d 15:00 WITA di Kecamatan Tomini

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Minggu, 27 November 2022. Panwaslu Kecamatan Tomini telah melakukan
pengawasan verifikasi faktual perbaikan keanggotaan partai politik (PBB dan
HANURA). Pelaksanaan verifikasi dilakukan dibeberapa desa (Ambesia Selatan,
Ta’aniuge, Tilung, Ambesia Barat, Ogotumubu, Ogotumubu Barat, Tomini Barat dan
Biga). Sesuai data sampling partai PBB berjumlah 79 orang, yang dapat ditemui 39
orang dan partai HANURA berjumlah 3 orang semuanya dapat ditemui. Adapun yang
hadir pada saat verifikasi yakni staf KPU Kabupaten Parigi Moutong ( Inggrid, Ramli,
Wirma, Rosita ), Tim Penghubung Nurasia ( LO PBB ), dan Panwaslu Kecamatan Tomini.
Kegiatan tersebut berlangsung dari pukul 09.58 WITA s/d pukul 15:06 WITA dan tidak
ditemukan adanya dugaan pelanggaran.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa : ……………………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ………………………...…………………………….
c. Waktu Kejadian : …………………………...………………………….
 d. Pelaku : ………………………...…………………………….
e. Alamat : ……………………………………………………….
2. Saksi-saksi
a. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………......
b. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : ..……………………………………………………………....
3. Alat Bukti
a. …………………………………………………………………………………...
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………

4. Barang Bukti
a. …………………………………………………………………………………...
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

….………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

6. Fakta dan Keterangan

….….………………………………………………………………………………....
7. Analisa
….….…………………………………………………………………………………

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………………….
b. Tempat kejadian : ……………………………………......……………….
c. Waktu kejadian : …………………..…………………………………….
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : …………………………………………….
b. Identitas objek sengketa : …………………………………………….
c. Hari/tanggal dikeluarkan : …………………………………………….
d. Kerugian langsung : …………………………………………….
3. Uraian singkat potensi sengketa
…………………………………………….……………………………………………
.………………………..…………………….…………………………………………
….………………………..…………………….………………………………………
…….……………..……………………………….……………………………………
……….…………………………………………………………………………………

Tomini, 27 November 2022

Pengawas Pemilu

MIZWAR, S.P
Ketua
.