FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : /F.CEGAH/PM.00.02/09/2022

I. Data Pengawas Pemilihan:

Tahapan yang diawasi : Verifikasi Administrasi Partai Politik
Nama Pelaksana Tugas : Raehan El Abid, S.H.
Pengawasan Lalu Wahyu Aji Pangestu

Jabatan : Staf Bawaslu Kota Mataram

Nomor Surat Perintah : ………/SET/09/2022
Tugas
Alamat : Jalan Majapahit, No. 12 B, Kekalik,
Sekarbela, Mataram

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan I
Bentuk : Pengawasan langsung
Tujuan : Memastikan tahapan verifikasi
administrasi partai politik calon peserta
Pemilu tahun 2024 berlangsung sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Sasaran : KPU Kota Mataram
Waktu dan Tempat : Kamis, 22 September 2022 (pukul 09.00
s.d 17.00 WITA) di Media Center KPU Kota
Mataram.
III Uraian Singkat Hasil Pengawasan:
.
Pada hari ini, Kamis, 22 September 2022 Bawaslu Kota Mataram melakukan
pengawasan tahapan perbaikan verifikasi administrasi partai politik calon
peserta Pemilu 2024. Pada pukul 10:34 WITA LO dari Partai Demokrat ( a.n
Irawan ) menghadiri undangan klarifikasi KPU Kota Mataram atas dasar
pencatutan saudara Lalu Ali Musyirin sebagai anggota Partai Demokrat. Bahwa
setelah di lakukan klarifikasi oleh Kasubag Tekhnis ( Pak Ridho )mendapatkan
hasil bahwa :
LO Partai Demokrat ( Irawan ) menyatakan akan meneruskan ke admin dan
bersedia menghapus saudara yang bersangkutan dari anggota parpol
Demokrat.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran2:

1. Peristiwa

a. Peristiwa : ………………………………………………………

b. Tempat Kejadian : ………………………………………………………

c. Waktu Kerjadian : ………………………………………………………

d. Pelaku : ………………………………………………………

e. Alamat : ………………………………………………………

2. Saksi-Saksi

a. Nama : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

b. Nama : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………
3. Alat Bukti

a. ……………………………………………………………………………………………

b. ……………………………………………………………………………………………

c. ……………………………………………………………………………………………

4. Barang Bukti

a. ……………………………………………………………………………………………

b. ……………………………………………………………………………………………

c. ……………………………………………………………………………………………

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggara:

……………………………………………………………………………………………….

6. Fakta dan Keterangan:

……………………………………………………………………………………………….

7. Analisis:

……………………………………………………………………………………………….

V. Informasi Potensi Sengketa:

1. Peristiwa :

a. Peserta Pemilu : ………………………………………………………

b. Tempat Kejadian : ………………………………………………………

c. Waktu Kejadian : ………………………………………………………

2. Objek Sengketa:

a. Bentuk dan objek : ………………………………………………………

 sengketa

b. Identitas dan objek : ………………………………………………………

sengketa

c. Hari/Tanggal : ………………………………………………………

dikeluarkan

d. Kerugian langsung : ………………………………………………………

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Mataram, 22 September 2022

Raehan El Abid, S.H. ……………………

Lalu Wahyu Aji Pangestu ……………………

DOKEMENTASI KEGIATAN