FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 091/PM.01.02/K.AC-22/10/2022

I. Data Pengawas :
a. Tahapan yang diawasi : Verifikasi Faktual Kepengurusan Partai
Politik

b. Nama Pelaksana :
Tugas Pengawasan

c. Jabatan :

d. Nomor Surat Perintah : 1. /PM.00.02/K.AC-22/10/2022

2. /PM.00.02/AC-22/10/2022

e. Alamat : Jalan Peutua Rumoh Rayeuk No. 57

Desa Tumpok Teungoh Kec. Banda Sakti
Kota Lhokseumawe.

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan
a. Bentuk : Mengamati dan Mencermati verifikasi faktual
kepengurusan partai politik calon peserta Pemilu
Tahun 2024

b. Tujuan : 1. Untuk mencermati proses verifikasi faktual

yang dilakukan oleh KIP Kota Lhokseumawe.
2. Untuk mencegah terjadinya potensi
pelanggaran dalam tahapan verifikasi faktual
Kepengurusan Partai Politik calon peserta
Pemilu tahun 2024

2. Sasaran :
3. Waktu dan Tempat : Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

panwaslih lhokseumawe telah melaksanakan verifikasi faktual di

partai sira.
bahwa atas nam safrizal khairuddin selaku ketua ktp dan kta nya sudah
sesuai dengan SK yang telah di upload pada sipol. yuliana selaku
sekretaris ktp dan ktanya telah sesuai dengan SK yang telah di upload
pada sipol. karina selaku bendahara ktp dan ktanya telah sesuai
dengan SK yang telah di upload pada sipol. mengenai kantor, parta
sira sudah sesuai dengan SK yang di upload pada spol dengan status kantor
pinjam pakai dibuktikan dengan surat pinjam pakai. untuk isi kantor
terdapat kursi, meja, bendera partai, bendera Rl,print,lapto dan papan
nama partai.
serta ada sedikit catatan untuk partai Solidaritas Independen Rakyat Aceh
(SIRA) Untuk keterwakilan perempuan dengan SK yang telah di upload pada sipol
hanya 5 orang, tetapi yang datang 6 orang dengan membawa KTP dan kta.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -
d. Pelaku : -
e. Alamat : -
2. Saksi
a. Nama : -
Alamat : -
b. Nama : -
Alamat : -
3. Alat Bukti :
a. .............................................................
b. .............................................................
c. .............................................................
4. Barang Bukti:
a. .............................................................
 b. .............................................................
c. .............................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
...........................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan:
...........................................................................................................
7. Analisa:
...........................................................................................................

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa: -
a. Peserta Pemilu : .............................................................
b. Tempat Kejadian : .............................................................
c. Waktu Kejadian : .............................................................
2. Objek Sengketa :
a. Bentuk Objek Sengketa : ................................................
b. Identitas Objek Sengketa : ................................................
Hari/Tanggal dikeluarkan : ................................................
c. Kerugian Langsung : ................................................
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa : ...............................................

Lhokseumawe, Oktober 2022

Panitia Pengawas Pemilihan
Kota Lhokseumawe

Dedy Syahputra, S.H., M.H Divisi SDM, Organisasi

dan Data Informasi

1............................
Edi Saifandi, S.Kep Staf Panwaslih Kota
Lhokseumawe

2.........................
Nurul Aulia Putri, SH Staf Panwaslih Kota
Lhokseumawe

3……………………
Wais Arkarni, STr.Kom Staf Panwaslih Kota
Lhokseumawe

4..........................