FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: …../LHP/PM.01.02.04/2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan:

a. Tahapan yang diawasi : Pemutakhiran data pemilih dan
penyusunan daftar pemilih
b. Nama Pelaksana Tugas : Edyatma Jawi, S.Sos
Pengawasan
c. Jabatan : Ketua Panwascam Sendana
(Kordiv SDM Organisasi Datin)
d. Nomor Surat Perintah Tugas :
e. Alamat : Dusun Apoang, Desa Bukit Samang
II. Kegiatan Pengawasan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan perekrutan Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih)
sesuai dengan ketentuan.
c. Sasaran : PPS Desa/Kelurahan…….
d. Waktu dan Tempat : Pengawasan dilaksanakan tanggal 7
Februari 2023 mulai pukul 10.00 Wita
di Sekretariat PPS Desa …...
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
- Bahwa berdasarkan PKPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilu
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati
dan Walikota dan Wakil Walikota, Pasal 50 ayat (1) syarat untuk
menjadi Pantarlih meliputi: a. warga negara Indonesia yang berusia
paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; b. berdomisili dalam wilayah kerja
Pantarlih; c. mampu secara jasmani dan rohani; d. berpendidikan
paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; dan e. tidak
 menjadi anggota partai politik atau tidak menjadi tim kampanye atau
tim pemenangan peserta Pemilu atau Pemilihan pada
penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan terakhir.
- Bahwa berdasarkan PKPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilu
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati
dan Walikota dan Wakil Walikota, pasal 52 ayat (1) Dalam memilih
calon Pantarlih, PPS melakukan tahapan kegiatan meliputi : a.
pengumuman pendaftaran calon Pantarlih; b. penerimaan pendaftaran
calon Pantarlih; c. penelitian administrasi calon Pantarlih; d.
pengumuman hasil seleksi calon Pantarlih; dan e. penetapan nama
hasil seleksi Pantarlih.
- Bahwa berdasarkan ketentuan tersebut, PKD (……) menyampaikan
himbauan kepada PPS Desa (…….) agar melaksanakan seleksi
Pantarlih sesuai dengan ketentuan dalam PKPU 8 Tahun 2022.
- .
- .
- .
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa : …………………………………………….
b. Tempat kejadian : …………………………………………….
c. Waktu kejadian : …………………………………………….
d. Pelaku : …………………………………………….
e. Alamat : …………………………………………….
2. Saksi-saksi
a. Nama : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
b. Nama : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
3. Alat Bukti :
a. …………………………………………………………………………………..
 b. …………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………..
4. Barang Bukti :
a. …………………………………………………………………………………...
b. …………………………………………………………………………………...
c. …………………………………………………………………………………...
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
6. Fakta dan Keterangan
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
7. Analisa
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : …………………………………………….
b. Tempat Kejadian : …………………………………………….
c. Waktu Kejadian : …………………………………………….
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa : …………………………………………….
b. Identitas Objek Sengketa : …………………………………………….
c. Hari/tanggal dikeluarkan : …………………………………………….
d. Kerugian Langsung : …………………………………………….
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...

Sendana, Selasa, 7 Februari 2023

Pelaksana Pemilu,
 Edyatma Jawi, S.Sos
LAMPIRAN